1167
| ID | 1167 |
|---|
| Data | 2013-05-24 |
|---|
| Symbol | 2013/05/24/1167 |
|---|
| Instytucja | Zakład Ubezpieczeń Społecznych |
|---|
| Nazwa | Wniosek o rehabilitację leczniczą w ramach prewencji rentowej ZUS - ZUS PR-4 |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2011/206/1216/27/2 | Par. 27 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 14 września 2011r. w sprawie sporządzania pism w postaci dokumentów elektronicznych, doręczania dokumentów elektronicznych oraz udostępniania formularzy, wzorów i kopii dokumentów elektronic... |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2013/05/24/1167/" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0" xsi:schemaLocation="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform http://www.w3.org/2007/schema-for-xslt20.xsd">
<xsl:template match="/">
<html>
<head>
<style type="text/css">
.SofBorderContainer
{
background-color:#ffffff;
}
.SofCheckBox
{
color:#000000;
font-size:14px;
}
.SofDateField
{
color:#000000;
font-size:18px;
border-style:solid;
background-color:#ffffff;
}
.SofDropDownList
{
color:#000000;
font-size:18px;
border-color:#696969;
}
.SofComboBox
{
color:#000000;
font-size:18px;
border-color:#696969;
}
.SofDictionaryBox
{
color:#000000;
font-size:18px;
border-color:#696969;
}
.SofLabel
{
color:#000000;
font-size:12px;
}
.SofTextArea
{
line-height:26px;
color:#000000;
font-size:18px;
}
.SofTextInput
{
color:#000000;
font-size:18px;
}
.global14Normal
{
font-size:14px;
font-family:arial;
font-weight:normal;
}
.global14Bold
{
font-size:14px;
font-family:arial;
font-weight:bold;
}
.formName
{
font-size:20px;
font-weight:bold;
}
.formTitle
{
text-align:center;
font-size:16px;
font-weight:bold;
}
.sectionHeader
{
font-size:12px;
font-weight:bold;
}
.page
{
font-size:12px;
font-weight:normal;
}
.footnote
{
font-size:11px;
font-family:verdana;
}
.paragraph14Normal
{
font-size:14px;
font-family:verdana;
font-weight:normal;
}
.SofDateField.dotted
{
color:#000000;
font-size:18px;
border-style:dotted;
background-color:#ffffff;
}
.SofDropDownList.dictionary
{
color:#000000;
font-size:18px;
border-color:#696969;
}
.SofLabel.centerNormalBold14
{
text-align:center;
color:#000000;
font-style:normal;
font-size:14px;
font-weight:bold;
}
.SofTextArea.dotted
{
line-height:20px;
color:#000000;
font-size:14px;
}
.SofTextInput.dotted
{
color:#000000;
font-size:18px;
}
</style>
<title>ZUS PR-4 (Formularz) - Zakład Ubezpieczeń Społecznych</title>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"/>
</head>
<body style="text-align: center; font-family: Arial; ">
<div style="width: 880px; height: 1280px; position: relative; page-break-after: always; border: 1px solid black; margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: left; ">
<div style="width: 870px; height: 26px; left: 4px; top: 0px; position: absolute; ">
<span style="width: 545px; height: 24px; left: 322px; top: 0px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel formName">ZUS PR-4</span>
<span style="width: 300px; height: 14px; left: 3px; top: 8px; position: absolute; " class="SofLabel page">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</span>
<div style="width: 100%; left: 0px; top: 25px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
<span style="width: 280px; height: 44px; left: 8px; top: 130px; text-align: center; position: absolute; " class="SofLabel">
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
<br/>
(pieczęć podmiotu wykonującego
<br/>
działalność leczniczą) [1]
</span>
<span style="width: 100%; height: 60px; left: 0px; top: 232px; text-align: center; position: absolute; " class="SofLabel formTitle">
WNIOSEK
<br/>
O REHABILITACJĘ LECZNICZĄ W RAMACH PREWENCJI RENTOWEJ ZUS
</span>
<span style="left: 8px; top: 317px; position: absolute; " class="SofLabel global14Bold">Wnioskuję o rehabilitację leczniczą w zakresie:</span>
<span style="left: 345px; top: 318px; position: absolute; " class="SofLabel">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</span>
<span style="left: 65px; top: 354px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">schorzeń narządu ruchu</span>
<div id="10" style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 346px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZakresRehabilitacji/wnio:SchorzeniaNarzadowRuchu='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
<span/>
</div>
<span style="left: 65px; top: 390px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">schorzeń układu oddechowego</span>
<div id="11" style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 382px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZakresRehabilitacji/wnio:SchorzeniaUkladuOddechowego='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
<span/>
</div>
<span style="left: 65px; top: 498px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">schorzeń psychosomatycznych</span>
<div id="14" style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 490px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZakresRehabilitacji/wnio:SchorzeniaPsychosomatyczne='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
<span/>
</div>
<span style="width: 607px; left: 65px; top: 425px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">rehabilitacji po operacji nowotworu gruczołu piersiowego</span>
<div id="12" style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 418px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZakresRehabilitacji/wnio:RehabilitacjaPoOperacjiNowotworuPiersi='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
<span/>
</div>
<span style="left: 65px; top: 462px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">schorzeń układu krążenia</span>
<div id="13" style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 454px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZakresRehabilitacji/wnio:SchorzeniaUkladuKrazenia='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
<span/>
</div>
<div style="width: 870px; height: 300px; left: 4px; top: 536px; position: absolute; ">
<div style="width: 100%; height: 100%; left: 0px; top: 0px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer {kolorFormularza}">
<span style="width: 860px; height: 14px; left: 2px; top: 5px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZAINTERESOWANEJ</span>
<span style="width: 123px; left: 2px; top: 19px; position: absolute; " class="SofLabel">01. Numer PESEL (1)</span>
<div id="51" style="width: 265px; height: 25px; left: 2px; top: 32px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:PESEL"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="width: 137px; left: 290px; top: 17px; position: absolute; " class="SofLabel">02. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport - 2</span>
<div id="52" style="width: 48px; height: 27px; left: 434px; top: 32px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDropDownList">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:RodzajDokumentu"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="width: 790px; left: 3px; top: 285px; position: absolute; " class="SofLabel">(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.</span>
<span style="left: 506px; top: 19px; position: absolute; " class="SofLabel">03. Seria i numer dokumentu</span>
<div id="53" style="width: 361px; height: 25px; left: 506px; top: 32px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:SeriaINumerDokumentu"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 2px; top: 64px; position: absolute; " class="SofLabel">04. Nazwisko</span>
<div id="54" style="width: 745px; height: 25px; left: 2px; top: 77px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:Nazwisko"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 2px; top: 108px; position: absolute; " class="SofLabel">05. Imię</span>
<div id="55" style="width: 529px; height: 25px; left: 2px; top: 121px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:Imie"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 554px; top: 108px; position: absolute; " class="SofLabel">06. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)</span>
<div id="56" style="width: 191px; height: 25px; left: 554px; top: 121px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDateField">
<span style="padding-left:8px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:DataUrodzenia != ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 2px; top: 152px; position: absolute; " class="SofLabel">07. Zawód wykonywany</span>
<div id="57" style="width: 865px; height: 27px; left: 2px; top: 165px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDictionaryBox">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:ZawodWykonywany"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 2px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">08. Zawód wyuczony</span>
<div id="58" style="width: 865px; height: 27px; left: 2px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDictionaryBox">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:ZawodWyuczony"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 2px; top: 240px; position: absolute; " class="SofLabel">09. Rodzaj pracy: (należy zaznaczyć własciwy kwadrat)</span>
<span style="left: 348px; top: 260px; position: absolute; " class="SofLabel">fizyczna</span>
<div id="59" style="height: 25px; width: 25px; left: 314px; top: 253px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:RodzajPracy/wnio:PracaFizyczna='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
<span/>
</div>
<span style="left: 492px; top: 260px; position: absolute; " class="SofLabel">umysłowa</span>
<div id="60" style="height: 25px; width: 25px; left: 458px; top: 253px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:RodzajPracy/wnio:PracaUmyslowa='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
<span/>
</div>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 370px; left: 4px; top: 845px; position: absolute; ">
<div style="width: 100%; height: 100%; left: 0px; top: 0px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer {kolorFormularza}">
<span style="width: 860px; height: 14px; left: 2px; top: 5px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ - ADRES ZAMIESZKANIA</span>
<span style="left: 2px; top: 19px; position: absolute; " class="SofLabel">01. Kod pocztowy</span>
<div id="201" style="width: 145px; height: 25px; left: 2px; top: 32px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:8px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy!= ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>
-
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy, 3, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 2px; top: 108px; position: absolute; " class="SofLabel">04. Miejscowość</span>
<div id="204" style="width: 625px; height: 25px; left: 2px; top: 121px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:Miejscowosc"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 2px; top: 64px; position: absolute; " class="SofLabel">03. Gmina / Dzielnica</span>
<div id="203" style="width: 625px; height: 25px; left: 2px; top: 77px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:GminaDzielnica"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 2px; top: 152px; position: absolute; " class="SofLabel">05. Ulica</span>
<div id="205" style="width: 721px; height: 25px; left: 2px; top: 165px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:Ulica"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 2px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">06. Numer domu</span>
<div id="206" style="width: 169px; height: 25px; left: 2px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NumerDomu"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 194px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">07. Numer lokalu</span>
<div id="207" style="width: 169px; height: 25px; left: 194px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NumerLokalu"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="width: 126px; left: 410px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">08. Numer telefonu (1)</span>
<div id="208" style="width: 241px; height: 25px; left: 410px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NumerTelefonu"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="width: 160px; left: 698px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">09. Symbol państwa (2)(3)</span>
<div id="209" style="width: 72px; height: 27px; left: 698px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDropDownList dictionary">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:SymbolPanstwa"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="width: 189px; left: 2px; top: 240px; position: absolute; " class="SofLabel">10. Zagraniczny kod pocztowy (2)</span>
<div id="210" style="width: 289px; height: 25px; left: 2px; top: 253px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="width: 457px; left: 314px; top: 240px; position: absolute; " class="SofLabel">11. Nazwa państwa (2)</span>
<div id="211" style="width: 552px; height: 25px; left: 314px; top: 253px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofComboBox">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NazwaPanstwa"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 171px; top: 20px; position: absolute; " class="SofLabel">02. Poczta</span>
<div id="202" style="width: 625px; height: 25px; left: 171px; top: 33px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:Poczta"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 2px; top: 284px; position: absolute; " class="SofLabel">12. Adres poczty elektronicznej (1)</span>
<div id="212" style="width: 721px; height: 25px; left: 3px; top: 297px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:AdresPocztyElektronicznej"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="width: 790px; left: 3px; top: 329px; position: absolute; " class="SofLabel">(1) Podanie numeru telefonu i adresu poczty elektronicznej nie jest obowiązkowe.</span>
<span style="width: 790px; left: 3px; top: 342px; position: absolute; " class="SofLabel">(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</span>
<span style="width: 790px; left: 3px; top: 355px; position: absolute; " class="SofLabel">(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</span>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 16px; left: 4px; top: 1223px; position: absolute; ">
<span style="width: 400px; height: 14px; left: 11px; top: 3px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel footnote">
<span/>
</span>
<span style="width: 400px; height: 14px; left: 459px; top: 3px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel footnote">strona: 1/2</span>
<div style="width: 100%; left: 0px; top: 1px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width: 880px; height: 1280px; position: relative; page-break-after: always; border: 1px solid black; margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: left; ">
<div style="width: 870px; height: 26px; left: 4px; top: 0px; position: absolute; ">
<span style="width: 545px; height: 24px; left: 322px; top: 0px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel formName">ZUS PR-4</span>
<span style="width: 300px; height: 14px; left: 3px; top: 8px; position: absolute; " class="SofLabel page">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</span>
<div style="width: 100%; left: 0px; top: 25px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 339px; left: 4px; top: 30px; position: absolute; ">
<div style="width: 100%; height: 100%; left: 0px; top: 0px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer {kolorFormularza}">
<span style="width: 860px; height: 14px; left: 2px; top: 5px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ - ADRES DO KORESPONDENCJI (4)</span>
<span style="left: 2px; top: 19px; position: absolute; " class="SofLabel">01. Kod pocztowy</span>
<div id="301" style="width: 145px; height: 25px; left: 2px; top: 32px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:8px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy!= ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>
-
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy, 3, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 2px; top: 108px; position: absolute; " class="SofLabel">04. Miejscowość</span>
<div id="304" style="width: 625px; height: 25px; left: 2px; top: 121px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:Miejscowosc"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 2px; top: 64px; position: absolute; " class="SofLabel">03. Gmina / Dzielnica</span>
<div id="303" style="width: 625px; height: 25px; left: 2px; top: 77px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:GminaDzielnica"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 2px; top: 152px; position: absolute; " class="SofLabel">05. Ulica</span>
<div id="305" style="width: 721px; height: 25px; left: 2px; top: 165px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:Ulica"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 2px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">06. Numer domu</span>
<div id="306" style="width: 169px; height: 25px; left: 2px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:NumerDomu"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 194px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">07. Numer lokalu</span>
<div id="307" style="width: 169px; height: 25px; left: 194px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:NumerLokalu"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="width: 126px; left: 410px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">08. Numer telefonu (1)</span>
<div id="308" style="width: 241px; height: 25px; left: 410px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:NumerTelefonu"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="width: 160px; left: 698px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">09. Symbol państwa (2)(3)</span>
<div id="309" style="width: 72px; height: 27px; left: 698px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDropDownList dictionary">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:SymbolPanstwa"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="width: 189px; left: 2px; top: 240px; position: absolute; " class="SofLabel">10. Zagraniczny kod pocztowy (2)</span>
<div id="310" style="width: 289px; height: 25px; left: 2px; top: 253px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="width: 457px; left: 314px; top: 240px; position: absolute; " class="SofLabel">11. Nazwa państwa (2)</span>
<div id="311" style="width: 552px; height: 25px; left: 314px; top: 253px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofComboBox">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:NazwaPanstwa"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 171px; top: 20px; position: absolute; " class="SofLabel">02. Poczta</span>
<div id="302" style="width: 625px; height: 25px; left: 171px; top: 33px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:Poczta"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="width: 790px; left: 3px; top: 285px; position: absolute; " class="SofLabel">(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.</span>
<span style="width: 790px; left: 3px; top: 298px; position: absolute; " class="SofLabel">(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</span>
<span style="width: 790px; left: 3px; top: 311px; position: absolute; " class="SofLabel">(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</span>
<span style="left: 3px; top: 324px; position: absolute; " class="SofLabel">(4) Wypełnić tylko w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania.</span>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 115px; left: 4px; top: 378px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer">
<span/>
</div>
<div style="width: 870px; height: 115px; left: 4px; top: 502px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer {kolorWypelnienia}">
<span/>
</div>
<span style="left: 8px; top: 387px; position: absolute; " class="SofLabel global14Bold">Rozpoznanie <span class="SofLabel global14Normal">(w języku polskim):</span>
</span>
<div id="9036" style="width: 625px; height: 81px; left: 8px; top: 402px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextArea dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Rozpoznanie/wnio:Choroba"/>
</xsl:call-template>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 654px; top: 389px; position: absolute; " class="SofLabel">Numer statystyczny:</span>
<div id="9037" style="width: 217px; height: 25px; left: 654px; top: 402px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Rozpoznanie/wnio:NumerStatystyczny"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="width: 202px; left: 8px; top: 511px; position: absolute; " class="SofLabel global14Bold">Choroby współistniejące:</span>
<div id="9038" style="width: 625px; height: 81px; left: 8px; top: 526px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextArea dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ChorobyWspolistniejace/wnio:Choroba"/>
</xsl:call-template>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 654px; top: 513px; position: absolute; " class="SofLabel">Numer statystyczny:</span>
<div id="9039" style="width: 217px; height: 25px; left: 654px; top: 526px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ChorobyWspolistniejace/wnio:NumerStatystyczny"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="width: 59px; left: 8px; top: 626px; position: absolute; " class="SofLabel global14Bold">Pacjent:</span>
<span style="left: 77px; top: 627px; position: absolute; " class="SofLabel">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</span>
<span style="left: 66px; top: 653px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">nie pobiera świadczeń</span>
<div id="9040" style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 645px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Pacjent/wnio:NiePobieranieSwiadczenia='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
<span/>
</div>
<span style="left: 65px; top: 689px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">pobiera świadczenie:</span>
<span style="left: 216px; top: 690px; position: absolute; " class="SofLabel">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</span>
<div id="9041" style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 681px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Pacjent/wnio:PobieranieSwiadczenia='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
<span/>
</div>
<span style="left: 113px; top: 729px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">zwolnienie lekarskie od:</span>
<div id="9042" style="height: 25px; width: 25px; left: 79px; top: 721px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Pacjent/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZwolnienieLekarskie='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
<span/>
</div>
<span style="left: 271px; top: 708px; position: absolute; " class="SofLabel">Data od (dd / mm / rrrr):</span>
<div id="9043" style="width: 191px; height: 25px; left: 271px; top: 721px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDateField">
<span style="padding-left:8px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Pacjent/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:OkresZwolnieniaLekarskiego/wnio:Od != ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Pacjent/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:OkresZwolnieniaLekarskiego/wnio:Od, 9, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Pacjent/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:OkresZwolnieniaLekarskiego/wnio:Od, 6, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Pacjent/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:OkresZwolnieniaLekarskiego/wnio:Od, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 484px; top: 729px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">do:</span>
<span style="left: 511px; top: 708px; position: absolute; " class="SofLabel">Data do (dd / mm / rrrr):</span>
<div id="9044" style="width: 191px; height: 25px; left: 511px; top: 721px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDateField">
<span style="padding-left:8px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Pacjent/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:OkresZwolnieniaLekarskiego/wnio:Do != ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Pacjent/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:OkresZwolnieniaLekarskiego/wnio:Do, 9, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Pacjent/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:OkresZwolnieniaLekarskiego/wnio:Do, 6, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Pacjent/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:OkresZwolnieniaLekarskiego/wnio:Do, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 113px; top: 775px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">świadczenie rehabilitacyjne od:</span>
<div id="9045" style="height: 25px; width: 25px; left: 79px; top: 767px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Pacjent/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjne='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
<span/>
</div>
<span style="left: 319px; top: 754px; position: absolute; " class="SofLabel">Data od (dd / mm / rrrr):</span>
<div id="9046" style="width: 191px; height: 25px; left: 319px; top: 767px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDateField">
<span style="padding-left:8px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Pacjent/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:OkresSwiadczeniaRehabilitacyjnego/wnio:Od != ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Pacjent/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:OkresSwiadczeniaRehabilitacyjnego/wnio:Od, 9, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Pacjent/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:OkresSwiadczeniaRehabilitacyjnego/wnio:Od, 6, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Pacjent/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:OkresSwiadczeniaRehabilitacyjnego/wnio:Od, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 532px; top: 775px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">do:</span>
<span style="left: 559px; top: 754px; position: absolute; " class="SofLabel">Data do (dd / mm / rrrr):</span>
<div id="9047" style="width: 191px; height: 25px; left: 559px; top: 767px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDateField">
<span style="padding-left:8px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Pacjent/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:OkresSwiadczeniaRehabilitacyjnego/wnio:Do != ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Pacjent/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:OkresSwiadczeniaRehabilitacyjnego/wnio:Do, 9, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Pacjent/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:OkresSwiadczeniaRehabilitacyjnego/wnio:Do, 6, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Pacjent/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:OkresSwiadczeniaRehabilitacyjnego/wnio:Do, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 113px; top: 821px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">renta od:</span>
<div id="9048" style="height: 25px; width: 25px; left: 79px; top: 813px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Pacjent/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:Renta='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
<span/>
</div>
<span style="left: 175px; top: 800px; position: absolute; " class="SofLabel">Data od (dd / mm / rrrr):</span>
<div id="9049" style="width: 191px; height: 25px; left: 175px; top: 813px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDateField">
<span style="padding-left:8px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Pacjent/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:OkresPobieraniaRenty/wnio:Od != ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Pacjent/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:OkresPobieraniaRenty/wnio:Od, 9, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Pacjent/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:OkresPobieraniaRenty/wnio:Od, 6, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Pacjent/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:OkresPobieraniaRenty/wnio:Od, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 388px; top: 821px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">do:</span>
<span style="left: 415px; top: 800px; position: absolute; " class="SofLabel">Data do (dd / mm / rrrr):</span>
<div id="9050" style="width: 191px; height: 25px; left: 415px; top: 813px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDateField">
<span style="padding-left:8px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Pacjent/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:OkresPobieraniaRenty/wnio:Do != ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Pacjent/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:OkresPobieraniaRenty/wnio:Do, 9, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Pacjent/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:OkresPobieraniaRenty/wnio:Do, 6, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Pacjent/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:OkresPobieraniaRenty/wnio:Do, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 8px; top: 859px; position: absolute; " class="SofLabel global14Bold">Uzasadnienie celowości przeprowadzenia rehabilitacji <span class="SofLabel global14Normal">(czy istnieje rokowanie odzyskania zdolności do pracy po zakończeniu rehabilitacji):</span>
</span>
<div id="9051" style="width: 865px; height: 162px; left: 8px; top: 896px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextArea dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:UzasadnienieCelowosciRehabilitacji"/>
</xsl:call-template>
</span>
<span/>
</div>
<div style="width: 870px; height: 52px; left: 4px; top: 1147px; position: absolute; ">
<span style="width: 84px; height: 14px; left: 174px; top: 38px; position: absolute; " class="SofLabel">(Miejscowość)</span>
<div id="10001" style="width: 457px; height: 25px; left: 3px; top: 6px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Miejscowosc"/>
</span>
<span/>
</div>
<div id="10002" style="width: 191px; height: 25px; left: 469px; top: 6px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDateField dotted">
<span style="padding-left:8px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data != ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 9, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 6, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
<span/>
</div>
<span style="width: 190px; height: 14px; left: 455px; top: 38px; text-align: center; position: absolute; " class="SofLabel">(Data: dd / mm / rrrr)</span>
<span style="width: 202px; height: 14px; left: 668px; top: 23px; text-align: center; position: absolute; " class="SofLabel paragraph14Normal">......................................</span>
<span style="width: 182px; height: 14px; left: 678px; top: 38px; text-align: center; position: absolute; " class="SofLabel">(Pieczęć i podpis lekarza) [1]</span>
</div>
<div style="width: 870px; height: 1px; left: 4px; top: 1203px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
<span style="left: 8px; top: 1208px; position: absolute; " class="SofLabel">[1] Na dokumencie w formie papierowej wymagane są pieczęć podmiotu wykonującego działalność leczniczą oraz podpis i pieczęć lekarza.</span>
<div style="width: 870px; height: 16px; left: 4px; top: 1223px; position: absolute; ">
<span style="width: 400px; height: 14px; left: 11px; top: 3px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel footnote">
<span/>
</span>
<span style="width: 400px; height: 14px; left: 459px; top: 3px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel footnote">strona: 2/2</span>
<div style="width: 100%; left: 0px; top: 1px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
</body>
</html>
</xsl:template>
<xsl:template name="linia">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,' ')">
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
<br/>
<xsl:call-template name="linia">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
<xsl:template name="spacja">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,' ')">
<xsl:call-template name="tabulacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:call-template name="tabulacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
<xsl:template name="tabulacja">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,'	')">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,'	')"/>
<xsl:call-template name="tabulacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,'	')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
<xsl:template name="formatowanie">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,' ')">
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
<br/>
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>