1166
| ID | 1166 |
|---|
| Data | 2013-05-24 |
|---|
| Symbol | 2013/05/24/1166 |
|---|
| Instytucja | Zakład Ubezpieczeń Społecznych |
|---|
| Nazwa | Wniosek o pokrycie kosztów świadczeń zdrowotnych z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych z funduszu wypadkowego w ramach funduszu ubezpieczeń społecznych - ZUS PR-1 |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2011/206/1216/27/2 | Par. 27 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 14 września 2011r. w sprawie sporządzania pism w postaci dokumentów elektronicznych, doręczania dokumentów elektronicznych oraz udostępniania formularzy, wzorów i kopii dokumentów elektronic... |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2013/05/24/1166/" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0" xsi:schemaLocation="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform http://www.w3.org/2007/schema-for-xslt20.xsd">
<xsl:template match="/">
<html>
<head>
<style type="text/css">
.SofBorderContainer
{
background-color:#ffffff;
}
.SofCheckBox
{
color:#000000;
font-size:14px;
}
.SofDateField
{
color:#000000;
font-size:18px;
border-style:solid;
background-color:#ffffff;
}
.SofDropDownList
{
color:#000000;
font-size:18px;
border-color:#696969;
}
.SofComboBox
{
color:#000000;
font-size:18px;
border-color:#696969;
}
.SofLabel
{
color:#000000;
font-size:12px;
}
.SofTextArea
{
line-height:26px;
color:#000000;
font-size:18px;
}
.SofTextInput
{
color:#000000;
font-size:18px;
}
.global14Normal
{
font-size:14px;
font-family:arial;
font-weight:normal;
}
.formName
{
font-size:20px;
font-weight:bold;
}
.formTitle
{
text-align:center;
font-size:16px;
font-weight:bold;
}
.sectionHeader
{
font-size:12px;
font-weight:bold;
}
.page
{
font-size:12px;
font-weight:normal;
}
.footnote
{
font-size:11px;
font-family:verdana;
}
.paragraph14Normal
{
font-size:14px;
font-family:verdana;
font-weight:normal;
}
.SofDateField.dotted
{
color:#000000;
font-size:18px;
border-style:dotted;
background-color:#ffffff;
}
.SofDropDownList.dictionary
{
color:#000000;
font-size:18px;
border-color:#696969;
}
.SofLabel.centerNormalBold14
{
text-align:center;
color:#000000;
font-style:normal;
font-size:14px;
font-weight:bold;
}
.SofTextArea.dotted
{
line-height:20px;
color:#000000;
font-size:14px;
}
.SofTextInput.dotted
{
color:#000000;
font-size:18px;
}
.FormTitleCenterNormal12
{
text-align:center;
font-size:12px;
font-weight:normal;
}</style>
<title>ZUS PR-1 (Formularz) - Zakład Ubezpieczeń Społecznych</title>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"/>
</head>
<body style="text-align: center; font-family: Arial; ">
<div style="width: 880px; height: 1280px; position: relative; page-break-after: always; border: 1px solid black; margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: left; ">
<div style="width: 870px; height: 26px; left: 4px; top: 0px; position: absolute; ">
<span style="width: 545px; height: 24px; left: 322px; top: 0px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel formName">ZUS PR-1</span>
<span style="width: 300px; height: 14px; left: 3px; top: 8px; position: absolute; " class="SofLabel page">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</span>
<div style="width: 100%; left: 0px; top: 25px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
<span style="width: 275px; height: 50px; left: 18px; top: 130px; position: absolute; " class="SofLabel FormTitleCenterNormal12">
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
<br/>
(pieczęć podmiotu wykonującego
<br/>
działalność leczniczą) [1]
</span>
<span style="width: 100%; left: 0px; top: 190px; position: absolute; " class="SofLabel formTitle">
WNIOSEK
<br/>
O POKRYCIE KOSZTÓW ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH Z ZAKRESU STOMATOLOGII I SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH
<br/>
Z FUNDUSZU WYPADKOWEGO W RAMACH FUNDUSZU UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
</span>
<div style="width: 870px; height: 170px; left: 4px; top: 302px; position: absolute; ">
<div style="width: 100%; height: 100%; left: 0px; top: 0px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer {kolorFormularza}">
<span style="width: 860px; height: 14px; left: 2px; top: 5px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">DANE IDENTYFIKACYJNE UBEZPIECZONEGO</span>
<span style="width: 123px; left: 2px; top: 19px; position: absolute; " class="SofLabel">01. Numer PESEL (1)</span>
<div id="51" style="width: 265px; height: 25px; left: 2px; top: 32px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego/wnio:PESEL"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="width: 137px; left: 290px; top: 17px; position: absolute; " class="SofLabel">02. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport - 2</span>
<div id="52" style="width: 48px; height: 27px; left: 434px; top: 32px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDropDownList">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego/wnio:RodzajDokumentu"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="width: 790px; left: 3px; top: 154px; position: absolute; " class="SofLabel">(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.</span>
<span style="left: 506px; top: 19px; position: absolute; " class="SofLabel">03. Seria i numer dokumentu</span>
<div id="53" style="width: 361px; height: 25px; left: 506px; top: 32px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego/wnio:SeriaINumerDokumentu"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 2px; top: 64px; position: absolute; " class="SofLabel">04. Nazwisko</span>
<div id="54" style="width: 745px; height: 25px; left: 2px; top: 77px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego/wnio:Nazwisko"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 2px; top: 108px; position: absolute; " class="SofLabel">05. Imię</span>
<div id="55" style="width: 529px; height: 25px; left: 2px; top: 121px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego/wnio:Imie"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 554px; top: 108px; position: absolute; " class="SofLabel">06. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)</span>
<div id="56" style="width: 191px; height: 25px; left: 554px; top: 121px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDateField">
<span style="padding-left:8px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego/wnio:DataUrodzenia != ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
<span/>
</div>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 370px; left: 4px; top: 481px; position: absolute; ">
<div style="width: 100%; height: 100%; left: 0px; top: 0px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer {kolorFormularza}">
<span style="width: 860px; height: 14px; left: 2px; top: 5px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">DANE ADRESOWE UBEZPIECZONEGO - ADRES ZAMIESZKANIA</span>
<span style="left: 2px; top: 19px; position: absolute; " class="SofLabel">01. Kod pocztowy</span>
<div id="101" style="width: 145px; height: 25px; left: 2px; top: 32px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:8px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:KodPocztowy!= ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>
-
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:KodPocztowy, 3, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 2px; top: 108px; position: absolute; " class="SofLabel">04. Miejscowość</span>
<div id="104" style="width: 625px; height: 25px; left: 2px; top: 121px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:Miejscowosc"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 2px; top: 64px; position: absolute; " class="SofLabel">03. Gmina / Dzielnica</span>
<div id="103" style="width: 625px; height: 25px; left: 2px; top: 77px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:GminaDzielnica"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 2px; top: 152px; position: absolute; " class="SofLabel">05. Ulica</span>
<div id="105" style="width: 721px; height: 25px; left: 2px; top: 165px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:Ulica"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 2px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">06. Numer domu</span>
<div id="106" style="width: 169px; height: 25px; left: 2px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:NumerDomu"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 194px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">07. Numer lokalu</span>
<div id="107" style="width: 169px; height: 25px; left: 194px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:NumerLokalu"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="width: 126px; left: 410px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">08. Numer telefonu (1)</span>
<div id="108" style="width: 241px; height: 25px; left: 410px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:NumerTelefonu"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="width: 160px; left: 698px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">09. Symbol państwa (2)(3)</span>
<div id="109" style="width: 72px; height: 27px; left: 698px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDropDownList dictionary">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:SymbolPanstwa"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="width: 189px; left: 2px; top: 240px; position: absolute; " class="SofLabel">10. Zagraniczny kod pocztowy (2)</span>
<div id="110" style="width: 289px; height: 25px; left: 2px; top: 253px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="width: 457px; left: 314px; top: 240px; position: absolute; " class="SofLabel">11. Nazwa państwa (2)</span>
<div id="111" style="width: 552px; height: 25px; left: 314px; top: 253px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofComboBox">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:NazwaPanstwa"/>
</span>
<span/>
</div>
</div>
<span style="left: 171px; top: 20px; position: absolute; " class="SofLabel">02. Poczta</span>
<div id="102" style="width: 625px; height: 25px; left: 171px; top: 33px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:Poczta"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 2px; top: 284px; position: absolute; " class="SofLabel">12. Adres poczty elektronicznej (1)</span>
<div id="112" style="width: 721px; height: 25px; left: 2px; top: 297px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:AdresPocztyElektronicznej"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="width: 790px; left: 3px; top: 329px; position: absolute; " class="SofLabel">(1) Podanie numeru telefonu i adresu poczty elektronicznej nie jest obowiązkowe.</span>
<span style="width: 790px; left: 3px; top: 342px; position: absolute; " class="SofLabel">(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</span>
<span style="width: 790px; left: 3px; top: 355px; position: absolute; " class="SofLabel">(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</span>
</div>
<div style="width: 870px; height: 355px; left: 4px; top: 860px; position: absolute; ">
<div style="width: 100%; height: 100%; left: 0px; top: 0px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer {kolorFormularza}">
<span style="width: 860px; height: 14px; left: 2px; top: 5px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">DANE PŁATNIKA SKŁADEK</span>
<span style="left: 2px; top: 19px; position: absolute; " class="SofLabel">01. Numer NIP (wpisać bez kresek) (1)</span>
<div id="151" style="width: 241px; height: 25px; left: 2px; top: 32px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:NIP"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 410px; top: 19px; position: absolute; " class="SofLabel">02. Numer REGON (1)</span>
<div id="152" style="width: 337px; height: 25px; left: 410px; top: 32px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:REGON"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="width: 123px; left: 2px; top: 63px; position: absolute; " class="SofLabel">03. Numer PESEL</span>
<div id="153" style="width: 265px; height: 25px; left: 2px; top: 76px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:PESEL"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="width: 137px; height: 56px; left: 290px; top: 60px; position: absolute; " class="SofLabel">04. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport - 2</span>
<div id="154" style="width: 48px; height: 27px; left: 434px; top: 76px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDropDownList">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:RodzajDokumentu"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 506px; top: 63px; position: absolute; " class="SofLabel">05. Seria i numer dokumentu</span>
<div id="155" style="width: 361px; height: 25px; left: 506px; top: 76px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:SeriaINumerDokumentu"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 2px; top: 107px; position: absolute; " class="SofLabel">06. Nazwa skrócona</span>
<div id="156" style="width: 745px; height: 25px; left: 2px; top: 120px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:NazwaSkrocona"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 2px; top: 151px; position: absolute; " class="SofLabel">07. Nazwa pełna</span>
<div id="157" style="width: 745px; height: 54px; left: 2px; top: 164px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextArea">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:NazwaPelna"/>
</xsl:call-template>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 2px; top: 221px; position: absolute; " class="SofLabel">08. Nazwisko (2)</span>
<div id="159" style="width: 745px; height: 25px; left: 2px; top: 234px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:Nazwisko"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 2px; top: 265px; position: absolute; " class="SofLabel">09. Imię pierwsze (2)</span>
<div id="160" style="width: 529px; height: 25px; left: 2px; top: 278px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:Imie"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="width: 860px; left: 3px; top: 311px; position: absolute; " class="SofLabel">(1) Należy wpisać numery NIP i REGON, a jeżeli nie nadano tych numerów albo jednego z nich, należy wpisać numer PESEL lub serię i numer dowodu osobistego lub paszportu albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość obywatela UE.</span>
<span style="width: 860px; left: 3px; top: 339px; position: absolute; " class="SofLabel">(2) Należy wypełnić w przypadku płatnika składek będącego osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą.</span>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 16px; left: 4px; top: 1223px; position: absolute; ">
<span style="width: 400px; height: 14px; left: 11px; top: 3px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel footnote">
<span/>
</span>
<span style="width: 400px; height: 14px; left: 459px; top: 3px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel footnote">strona: 1/2</span>
<div style="width: 100%; left: 0px; top: 1px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width: 880px; height: 1280px; position: relative; page-break-after: always; border: 1px solid black; margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: left; ">
<div style="width: 870px; height: 26px; left: 4px; top: 0px; position: absolute; ">
<span style="width: 545px; height: 24px; left: 322px; top: 0px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel formName">ZUS PR-1</span>
<span style="width: 300px; height: 14px; left: 3px; top: 8px; position: absolute; " class="SofLabel page">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</span>
<div style="width: 100%; left: 0px; top: 25px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 370px; left: 4px; top: 30px; position: absolute; ">
<div style="width: 100%; height: 100%; left: 0px; top: 0px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer {kolorFormularza}">
<span style="width: 860px; height: 14px; left: 2px; top: 5px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">DANE ADRESOWE PŁATNIKA SKŁADEK - ADRES SIEDZIBY</span>
<span style="left: 2px; top: 19px; position: absolute; " class="SofLabel">01. Kod pocztowy</span>
<div id="201" style="width: 145px; height: 25px; left: 2px; top: 32px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:8px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:KodPocztowy!= ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>
-
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:KodPocztowy, 3, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 2px; top: 108px; position: absolute; " class="SofLabel">04. Miejscowość</span>
<div id="204" style="width: 625px; height: 25px; left: 2px; top: 121px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:Miejscowosc"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 2px; top: 64px; position: absolute; " class="SofLabel">03. Gmina / Dzielnica</span>
<div id="203" style="width: 625px; height: 25px; left: 2px; top: 77px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:GminaDzielnica"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 2px; top: 152px; position: absolute; " class="SofLabel">05. Ulica</span>
<div id="205" style="width: 721px; height: 25px; left: 2px; top: 165px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:Ulica"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 2px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">06. Numer domu</span>
<div id="206" style="width: 169px; height: 25px; left: 2px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:NumerDomu"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 194px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">07. Numer lokalu</span>
<div id="207" style="width: 169px; height: 25px; left: 194px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:NumerLokalu"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="width: 126px; left: 410px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">08. Numer telefonu (1)</span>
<div id="208" style="width: 241px; height: 25px; left: 410px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:NumerTelefonu"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="width: 160px; left: 698px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">09. Symbol państwa (2)(3)</span>
<div id="209" style="width: 72px; height: 27px; left: 698px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDropDownList dictionary">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:SymbolPanstwa"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="width: 189px; left: 2px; top: 240px; position: absolute; " class="SofLabel">10. Zagraniczny kod pocztowy (2)</span>
<div id="210" style="width: 289px; height: 25px; left: 2px; top: 253px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="width: 457px; left: 314px; top: 240px; position: absolute; " class="SofLabel">11. Nazwa państwa (2)</span>
<div id="211" style="width: 552px; height: 25px; left: 314px; top: 253px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofComboBox">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:NazwaPanstwa"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 2px; top: 284px; position: absolute; " class="SofLabel">12. Adres poczty elektronicznej (1)</span>
<div id="212" style="width: 721px; height: 25px; left: 2px; top: 297px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:AdresPocztyElektronicznej"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 171px; top: 20px; position: absolute; " class="SofLabel">02. Poczta</span>
<div id="202" style="width: 625px; height: 25px; left: 171px; top: 33px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:Poczta"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="width: 790px; left: 3px; top: 329px; position: absolute; " class="SofLabel">(1) Podanie numeru telefonu i adresu poczty elektronicznej nie jest obowiązkowe.</span>
<span style="width: 790px; left: 3px; top: 342px; position: absolute; " class="SofLabel">(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</span>
<span style="width: 790px; left: 3px; top: 355px; position: absolute; " class="SofLabel">(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</span>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 67px; left: 4px; top: 404px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer">
<span/>
</div>
<span style="left: 8px; top: 415px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Wywiad i opis stanu przedmiotowego:</span>
<div id="9001" style="width: 864px; height: 25px; left: 8px; top: 434px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WywiadOpisStanuPrzedmiotowego"/>
</span>
<span/>
</div>
<div style="width: 870px; height: 67px; left: 4px; top: 475px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer {kolorWypelnienia}">
<span/>
</div>
<span style="left: 8px; top: 486px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Rozpoznanie:</span>
<div id="9002" style="width: 864px; height: 25px; left: 8px; top: 505px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Rozpoznanie"/>
</span>
<span/>
</div>
<div style="width: 870px; height: 122px; left: 4px; top: 546px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer">
<span/>
</div>
<span style="left: 8px; top: 557px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Zakres i rodzaj:</span>
<span style="left: 123px; top: 558px; position: absolute; " class="SofLabel">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</span>
<div id="9003" style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 576px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZakresRodzajSwiadczen/wnio:SwiadczeniaStomatologiczne='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
<span/>
</div>
<span style="left: 65px; top: 584px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">świadczeń stomatologicznych</span>
<div id="9004" style="height: 25px; width: 25px; left: 367px; top: 576px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZakresRodzajSwiadczen/wnio:SzczepieniaOchronne='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
<span/>
</div>
<span style="left: 401px; top: 584px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">szczepień ochronnych</span>
<div id="9005" style="width: 864px; height: 25px; left: 8px; top: 631px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZakresRodzajSwiadczen/wnio:Opis"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 8px; top: 612px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">nierefundowanych na podstawie odrębnych przepisów:</span>
<div style="width: 870px; height: 94px; left: 4px; top: 672px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer {kolorWypelnienia}">
<span/>
</div>
<span style="left: 8px; top: 683px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Uzasadnienie:</span>
<div id="9006" style="width: 864px; height: 54px; left: 8px; top: 702px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextArea dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Uzasadnienie"/>
</xsl:call-template>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 177px; top: 859px; position: absolute; " class="SofLabel">(Miejscowość)</span>
<div id="10001" style="width: 457px; height: 25px; left: 7px; top: 827px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PodpisLekarza/wnio:Miejscowosc"/>
</span>
<span/>
</div>
<div id="10002" style="width: 191px; height: 25px; left: 474px; top: 827px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDateField dotted">
<span style="padding-left:8px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PodpisLekarza/wnio:Data != ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:PodpisLekarza/wnio:Data, 9, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:PodpisLekarza/wnio:Data, 6, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:PodpisLekarza/wnio:Data, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 497px; top: 859px; position: absolute; " class="SofLabel">(Data: dd / mm / rrrr)</span>
<span style="width: 202px; left: 672px; top: 843px; position: absolute; text-align: center;" class="SofLabel paragraph14Normal">................................</span>
<span style="left: 697px; top: 859px; position: absolute; " class="SofLabel">(Pieczęć i podpis lekarza) [1]</span>
<div style="width: 870px; height: 1px; left: 4px; top: 876px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
<span style="left: 8px; top: 883px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">WNOSZĘ O PRZEKAZANIE NALEŻNOŚCI:</span>
<span style="left: 251px; top: 883px; position: absolute; " class="SofLabel">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</span>
<div id="11001" style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 916px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieNaleznosci/wnio:RachunekBankowy='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
<span/>
</div>
<span style="left: 65px; top: 923px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">1) na rachunek bankowy:</span>
<span style="left: 82px; top: 958px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Nazwa banku:</span>
<div id="11003" style="width: 693px; height: 25px; left: 179px; top: 952px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieNaleznosci/wnio:NazwaBanku"/>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 247px; top: 903px; position: absolute; " class="SofLabel">Numer rachunku bankowego:</span>
<div id="11002" style="width: 625px; height: 25px; left: 247px; top: 916px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieNaleznosci/wnio:NumerRachunkuBankowego"/>
</span>
<span/>
</div>
<div id="11004" style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 983px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieNaleznosci/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
<span/>
</div>
<span style="left: 65px; top: 990px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">2) pod wyżej podany adres zamieszkania ubezpieczonego</span>
<span style="left: 442px; top: 992px; position: absolute; " class="SofLabel">(nie dotyczy osób zamieszkałych za granicą)</span>
<span style="left: 7px; top: 1023px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:</span>
<span style="left: 172px; top: 1023px; position: absolute; " class="SofLabel">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</span>
<div id="11005" style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 1043px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZalaczoneDokumenty/wnio:I/wnio:FakturaVAT='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
<span/>
</div>
<span style="left: 65px; top: 1050px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">1) fakturę VAT</span>
<div id="11006" style="height: 25px; width: 25px; left: 199px; top: 1043px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZalaczoneDokumenty/wnio:I/wnio:Rachunek='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
<span/>
</div>
<span style="left: 233px; top: 1050px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">rachunek</span>
<div id="11007" style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 1079px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZalaczoneDokumenty/wnio:II/wnio:ProtokolUstaleniaOkolicznosciWypadku='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
<span/>
</div>
<span style="left: 65px; top: 1085px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">2) protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy</span>
<div id="11008" style="height: 25px; width: 25px; left: 535px; top: 1079px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZalaczoneDokumenty/wnio:II/wnio:KartaWypadku='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
<span/>
</div>
<span style="left: 569px; top: 1085px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">kartę wypadku</span>
<div id="11009" style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 1115px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZalaczoneDokumenty/wnio:III/wnio:DataZgodnosciPodanychInformacji='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
<span/>
</div>
<span style="left: 65px; top: 1121px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">3) decyzję państwowego inspektora sanitarnego o stwierdzeniu choroby zawodowej</span>
<span style="left: 177px; top: 1188px; position: absolute; " class="SofLabel">(Miejscowość)</span>
<div id="11010" style="width: 457px; height: 25px; left: 7px; top: 1156px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Miejscowosc"/>
</span>
<span/>
</div>
<div id="11011" style="width: 191px; height: 25px; left: 474px; top: 1156px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDateField dotted">
<span style="padding-left:8px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data != ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 9, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 6, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
<span/>
</div>
<span style="left: 497px; top: 1189px; position: absolute; " class="SofLabel">(Data: dd / mm / rrrr)</span>
<span style="width: 202px; left: 672px; top: 1172px; position: absolute; " class="SofLabel paragraph14Normal">......................................</span>
<span style="left: 702px; top: 1188px; position: absolute; " class="SofLabel">(Podpis ubezpieczonego)</span>
<div style="width: 870px; height: 1px; left: 4px; top: 1203px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
<span style="left: 8px; top: 1208px; position: absolute; " class="SofLabel">[1] Na dokumencie w formie papierowej wymagane są pieczęć podmiotu wykonującego działalność leczniczą oraz podpis i pieczęć lekarza.</span>
<div style="width: 870px; height: 16px; left: 4px; top: 1223px; position: absolute; ">
<span style="width: 400px; height: 14px; left: 11px; top: 3px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel footnote">
<span/>
</span>
<span style="width: 400px; height: 14px; left: 459px; top: 3px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel footnote">strona: 2/2</span>
<div style="width: 100%; left: 0px; top: 1px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
</body>
</html>
</xsl:template>
<xsl:template name="linia">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,' ')">
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
<br/>
<xsl:call-template name="linia">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
<xsl:template name="spacja">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,' ')">
<xsl:call-template name="tabulacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:call-template name="tabulacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
<xsl:template name="tabulacja">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,'	')">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,'	')"/>
<xsl:call-template name="tabulacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,'	')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
<xsl:template name="formatowanie">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,' ')">
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
<br/>
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>