11639
| ID | 11639 |
|---|
| Data | 2022-07-08 |
|---|
| Symbol | 2022/07/08/11639 |
|---|
| Instytucja | Urząd Miasta Działdowo |
|---|
| Nazwa | Wniosek o dezaktywację konta na platformie eUrząd |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2021/2070/16b/1 | Art. 16b ust. 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2021 r. poz. 2070) |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2022/07/08/11639/" version="1.0">
<xsl:output version="4.0" method="html" indent="yes" encoding="UTF-8"/>
<xsl:template match="/">
<xsl:for-each select="*">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head>
<title>Wniosek o dezaktywację konta na platformie eUrząd</title>
<style>
.page{width:23cm}
.tresc-formularza,.tresc-formularza div,.tresc-formularza td{font-family:Arial;font-size:12px}
.field-label{margin:2px;font-weight:bold;font-size:8pt!important}
.field-value{margin-left:5px;margin-right:5px}
.text-center{text-align:center}
.text-left{text-align:left}
.text-right{text-align:right}
.text-top{vertical-align:top}
.text-middle{vertical-align:middle}
.text-bottom{vertical-align:bottom}
.text-justify{text-align:justify}
.bolder div,.bolder{font-weight:bold}
.field-items span{display:inline-block;white-space:normal}
.field-items span * span{display:inline;white-space:normal}
.field-text{font-style:italic;font-size:16px}
.field-items span{display:inline-block;white-space:normal}
.field-items span * span{display:inline;white-space:normal}
.field-text{font-style:italic;font-size:16px}
.field-text span{font-style:italic;font-size:15px;font-weight:normal}
.field-text{font-style:italic;font-size:15px;font-weight:normal;white-space:pre-line;padding:2px}
.radioChecker{font-size:6pt;font-weight:bold;display:inline-block;border:1px solid black;width:12px;height:13px;text-align:center;vertical-align:middle}
.radio-item{margin-bottom:4px;display:inline-block}
.signature-bold{font-size:7pt;font-weight:bold;text-align:center}
div .signature-description{text-align:center;font-size:10px;font-family:Verdana}
div .signature-date{text-align:center;font-size:10pt;font-family:Verdana}
.title1{font-weight:bold;text-align:left;font-size:medium;border:0;padding:5px}
.title2{font-weight:bold;text-align:left;vertical-align:top;font-size:small;border:0;padding:5px}
.title-form div{font-size:medium;text-align:center;font-weight:bold;padding:5px}
.size-larger div{font-size:larger}
.padding5{padding:5px}
.darker{background-color:#F0F0F0}
.table-with-borders table tr td,table.table-with-borders tr td{border:thin solid black;border-style:solid none none solid}
.table-with-borders table tr td:first-of-type,table.table-with-borders tr td:first-of-type{border-left-style:none}
.table-with-borders table tr td * td,table.table-with-borders tr td * td{border-style:none}
.table-with-borders table:first-of-type tr:first-of-type td,table.table-with-borders tr:first-of-type td{border-top-style:none}
</style>
</head>
<body class="tresc-formularza">
<div class="page break-after" style="width:22cm;">
<table style="width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td class="title-form text-left" style="width:15%;"><div style="width:100%;">
WN-2
</div></td><td class="title-form"><div style="width:100%;">
Wniosek o dezaktywację konta na platformie eUrząd
</div></td><td style="width:15%;"><div style="width:100%;">
<br/>
</div></td>
</tr>
</table><br/><div class="section" style="border-bottom:none;">
<div class="title1 darker" style="border:1px solid black;">
A. MIEJSCE SKŁADANIA WNIOSKU
</div><xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja">
<div>
<table style="width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td class="text-center text-middle adresat"><div style="width:100%;">
<strong>
<br/><span>
<xsl:value-of select="inst:NazwaInstytucji"/>
</span><br/><span>
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span> <span>
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>, ul. <span>
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/>
</span> <span>
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/>
</span><br/><xsl:if test="string(adr:Kontakt/adr:Telefon) != ''">
Tel: <span>
<xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Telefon"/>
</span>
</xsl:if>
</strong>
</div></td>
</tr>
</table>
</div>
</xsl:for-each>
</div><div class="section" style="border-bottom:none;">
<div class="title1 darker" style="border-top:1px solid black;border-right:1px solid black;border-left:1px solid black;">
B. DANE OSOBY FIZYCZNEJ
</div>
</div><div class="section" style="border-bottom:none;">
<div class="title2 darker" style="border:1px solid black;">
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
</div><div>
<div class="table-with-borders">
<xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba"> <table style="border-right:1px solid black;border-bottom:1px solid black;border-left:1px solid black;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td class="text-middle text-center"><div style="width:100%;">
<div class="text-left field-label"><span class="text-left">Nazwisko</span></div>
<div class="field-value">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="oso:Nazwisko"/>
</span>
</div>
</div></td>
</tr><tr style="vertical-align: top;">
<td class="text-middle text-center"><div style="width:100%;">
<div class="text-left field-label"><span class="text-left">Imię</span></div>
<div class="field-value">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="oso:Imie"/>
</span>
</div>
</div></td>
</tr><tr style="vertical-align: top;">
<td class="text-middle text-center"><div style="width:100%;">
<div class="text-left field-label"><span class="text-left">Email</span></div>
<div class="field-value">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Email"/>
</span>
</div>
</div></td>
</tr><tr style="vertical-align: top;">
<td class="text-middle input-medium text-center"><div style="width:100%;">
<div class="text-left field-label"><span class="text-left">PESEL</span></div>
<div class="field-value">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="oso:IdOsoby/oso:PESEL"/>
</span>
</div>
</div></td>
</tr>
</table>
</xsl:for-each>
</div>
</div>
</div><br/><div class="section" style="border-bottom:none;">
<div class="title2 darker" style="border:1px solid black;">
B.2 ADRES ZAMIESZKANIA
</div><div>
<xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres">
<div class="table-with-borders" style="border-right:1px solid black;border-bottom:1px solid black;border-left:1px solid black;">
<table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td class="full-width" style="width:66%;"><div style="width:100%;">
<div class="field-label">Kraj</div>
<div class="field-value">
<span class="field-text">
<xsl:choose>
<xsl:when test="adr:Kraj=''"/><xsl:when test="adr:Kraj='PL'">POLSKA</xsl:when>
<xsl:otherwise>☐</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</span>
</div>
</div></td><td style="width:34%;"><div style="width:100%;">
<div class="field-label">Województwo</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width"> <span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Wojewodztwo"/>
</span>
</div>
</div>
</div></td>
</tr>
</table><table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td style="width:33%;"><div style="width:100%;">
<div class="field-label">Powiat</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width"> <span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Powiat"/>
</span>
</div>
</div>
</div></td><td style="width:33%;"><div style="width:100%;">
<div class="field-label">Gmina</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width"> <span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Gmina"/>
</span>
</div>
</div>
</div></td><td style="width:34%;"><div style="width:100%;">
<div class="field-label">Miejscowość</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width"> <span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Miejscowosc"/>
</span>
</div>
</div>
</div></td>
</tr>
</table><table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td style="width:33%;"><div style="width:100%;">
<div class="field-label">Kod pocztowy</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width"> <span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:KodPocztowy"/>
</span>
</div>
</div>
</div></td><td style="width:67%;"><div style="width:100%;">
<div class="field-label">Poczta</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width"> <span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Poczta"/>
</span>
</div>
</div>
</div></td>
</tr>
</table><table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td style="width:66%;"><div style="width:100%;">
<div class="field-label">Ulica</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width"> <span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Ulica"/>
</span>
</div>
</div>
</div></td><td style="width:22%;"><div style="width:100%;">
<div class="field-label">Nr domu</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width"> <span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Budynek"/>
</span>
</div>
</div>
</div></td><td style="width:22%;"><div style="width:100%;">
<div class="field-label">Nr lokalu</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width"> <span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Lokal"/>
</span>
</div>
</div>
</div></td>
</tr>
</table>
</div>
</xsl:for-each><br/>
</div>
</div><div class="section">
<div class="title1 darker" style="border:1px solid black;">
Oświadczenie
</div><div>
<div>
<div class="field-value">
<span class="field-items ">
<span class="radio-item">
<div class="radioChecker">
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Deklaracje/wnio:Deklaracja/wnio:Oswiadczenie='T' or contains(wnio:TrescDokumentu/wnio:Deklaracje/wnio:Deklaracja/wnio:Oswiadczenie,' T ') or starts-with(wnio:TrescDokumentu/wnio:Deklaracje/wnio:Deklaracja/wnio:Oswiadczenie,'T ') or (' T' = substring(wnio:TrescDokumentu/wnio:Deklaracje/wnio:Deklaracja/wnio:Oswiadczenie, string-length(wnio:TrescDokumentu/wnio:Deklaracje/wnio:Deklaracja/wnio:Oswiadczenie)- string-length(' T') +1))">X</xsl:when>
<xsl:otherwise> </xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</div>
Oświadczam, iż rezygnuję z doręczania pism za pomocą środków komunikacji elektronicznej zgodnie z art. 39¹ k.p.a. §1d Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. 2017 poz. 1257).
</span>
</span>
</div>
</div><br/>
</div>
</div><div class="section" style="border-top:none;border-bottom:none;">
<div class="title1 darker" style="border:1px solid black;">
Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych
</div>
</div><xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja">
<div class="padding5 text-justify" style="border-top:none;border-right:1px solid black;border-bottom:1px solid black;border-left:1px solid black;">
W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia
27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne
rozporządzenie o ochronie danych „RODO”), Urząd Miasta w Działdowie informuje o zasadach
przetwarzania danych osobowych oraz o przysługujących prawach z tym związanych.<br/><br/><span class="bolder">
I. Wskazanie administratora
</span><br/>Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest <span style="display:inline-block;">
<xsl:value-of select="inst:Pracownik/inst:Funkcja"/>
</span> ul. <span style="display:inline-block;">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/>
</span> <span style="display:inline-block;">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/>
</span>,<span style="display:inline-block;">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span> <span style="display:inline-block;">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>, tel.: <span style="display:inline-block;">
<xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Telefon"/>
</span>; Fax: <span style="display:inline-block;">
<xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Faks"/>
</span>;<br/><br/><span class="bolder">
II. Wskazanie inspektora ochrony danych
</span><br/>Inspektorem ochrony danych jest <span style="display:inline-block;">
<xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:InnyKontakt"/>
</span>, dostępna jest pod adresem e-mail: <span style="display:inline-block;">
<xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Email"/>
</span>, adres do korespondencji: <span style="display:inline-block;">
<xsl:value-of select="inst:Pracownik/inst:Funkcja"/>
</span> ul. <span style="display:inline-block;">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/>
</span> <span style="display:inline-block;">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/>
</span>, <span style="display:inline-block;">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span> <span style="display:inline-block;">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>.<br/><br/><span class="bolder">
III. Cele oraz podstawa prawna przetwarzania danych osobowych
</span><br/>Urząd przetwarza dane osobowe w celach:<br/>1) kiedy przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze,<br/>2) kiedy przetwarzanie jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub
w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi,<br/>3) kiedy przetwarzanie związane jest z realizacją zawartych umów,<br/>4) kiedy przetwarzanie jest niezbędne do ochrony żywotnych interesów osoby, której dane dotyczą,
lub innej osoby fizycznej, przede wszystkim działania związane z sytuacjami zagrożenia życia lub
zdrowia,<br/>W innych przypadkach dane osobowe przetwarzane będą wyłącznie na podstawie wcześniej udzielonej
zgody w zakresie i celu określonym w treści zgody.<br/>Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest:<br/>− w przypadku wypełnienia obowiązków prawnych ciążących na Administratorze – obowiązujące przepisy
prawa (art. 6 ust.1 lit. c RODO),<br/>− umowa zawarta między Panią/Panem a Administratorem (art. 6 ust.1 lit. b RODO),<br/>− udzielona przez Panią/Pana zgoda na przetwarzanie danych osobowych – np. przy zbieraniu dodatkowych
danych osobowych (numery telefonu, adresy poczty elektronicznej e-mail), (art. 6 ust.1 lit. a RODO).<br/><br/><span class="bolder">
IV. Obowiązek podania danych osobowych
</span><br/>Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkowe, w sytuacji, gdy przesłankę przetwarzania
danych osobowych stanowi przepis prawa lub zawarta między stronami umowa.
W przypadku, gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie zgody podanie danych
osobowych jest dobrowolne.<br/><br/><span class="bolder">
V. Informacje o odbiorcach danych osobowych
</span><br/>Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane innym odbiorcom lub kategoriom odbiorców danych
osobowych. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być:<br/>− organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie
organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie
obowiązującego prawa (np. podmioty kontrolujące, sądy, policja itp.);<br/>− inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z urzędem przetwarzają dane osobowe
(np. usługi pocztowe, firmy kurierskie, dostawcy systemów informatycznych).<br/><br/><span class="bolder">
VI. Okresy przetwarzania danych osobowych
</span><br/>Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celów wskazanych
w pkt 3, lecz nie krócej niż przez okres wskazany w przepisach o archiwizacji.<br/><br/><span class="bolder">
VII. Prawa osoby, której dane dotyczą
</span><br/>W związku z przetwarzaniem przez Administratora Pani/Pana danych osobowych, przysługuje Pani/Panu
prawo do (z wyjątkami zastrzeżonymi przepisami prawa):<br/>− dostępu do treści danych, na podstawie art. 15 RODO z zastrzeżeniem, że udostępniane dane osobowe nie
mogą ujawniać informacji niejawnych, ani naruszać tajemnic prawnie chronionych, do których
zachowania zobowiązany jest Administrator,<br/>− sprostowania (poprawiania) danych osobowych – w przypadku, gdy dane są nieprawidłowe lub
niekompletne, na podstawie art. 16 RODO,<br/>− żądania usunięcia danych, na podstawie art. 17 RODO; (w przypadkach, w których Administrator
przetwarza dane osobowe na podstawie przepisów prawa, dane zostaną usunięte po zakończeniu okresu
archiwizacji);<br/>− ograniczenia przetwarzania danych, na podstawie art. 18 RODO,<br/>− wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzanych danych, na podstawie art. 21 RODO, z zastrzeżeniem, że nie
dotyczy to przypadków, w których Administrator posiada uprawnienie do przetwarzania danych na
podstawie przepisów prawa,<br/>− prawo do przenoszenia danych, na podstawie art. 20 RODO.<br/>Pani/Pana dane nie będą poddane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji (profilowaniu), polegającego
na wykorzystaniu danych osobowych do oceny niektórych czynników osobowych osoby fizycznej,
w szczególności: do analizy lub prognozy aspektów dotyczących efektów pracy tej osoby fizycznej, jej
sytuacji ekonomicznej, stanu zdrowia, osobistych preferencji, zainteresowań, wiarygodności, zachowania,
lokalizacji lub przemieszczania się,
Pani/Pana dane mogą być przekazane odbiorcy w państwie trzecim lub organizacji międzynarodowej
w związku z umowami międzynarodowymi i zadaniami wynikającymi z ustaw krajowych.<br/><br/><span class="bolder">
VIII. Prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych
</span><br/>W zakresie, w jakim została udzielona zgoda na przetwarzanie danych osobowych, przysługuje Państwu
prawo do jej cofnięcia. Cofnięcie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania danych,
którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.<br/><br/><span class="bolder">
IX. Prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego
</span><br/>Przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu
Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa
</div>
</xsl:for-each><table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td style="border:none;width:70%;"><div style="width:100%;">
</div></td><td style="border:none;"><div style="width:100%;">
<xsl:for-each select="ds:Signature/ds:SignatureValue">
<div class="signature-description">
Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć<br/>oprogramowania do weryfikacji podpisu<br/>Data złożenia podpisu:<div>
<div class="field-value">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="../ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']"/>
</span>
</div>
</div><br/><div class="signature-bold">
Podpis elektroniczny
</div><br/>
</div>
</xsl:for-each>
</div></td>
</tr>
</table>
</div>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>