11581

ID11581
Data2022-06-21
Symbol2022/06/21/11581
InstytucjaGdańskie Centrum Świadczeń
NazwaWniosek o ustalenie prawa do świadczenia Gdański Bon Żłobkowy
Czy Aktualny1

Ustawy (1)

  • URI://Dziennik_Ustaw/2021/2070/16b/1
    		• Art. 16b ust. 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2021 r. poz. 2070)

    Pliki

    Styl

    <?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2022/06/21/11581/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" version="1.0"> <xsl:template match="/"> <xsl:for-each select="wnio:Dokument"> <html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"> <head> <style type="text/css"> html body { font-size: small; font-family: "Times New Roman",arial,helvetica,sans-serif; }  p.glowna { margin: 0px; font-size: 0.8rem; }  td { vertical-align: top; padding: 3px; }  p { padding: 0px; margin: 0px; margin-top: 3px; }  p.zwykla { padding: 0px; margin-top: 0px; border: 1px solid red; }  .dane_formularza { font-weight: bold; padding-top: 2px; }  .dane_formularza_srodek { font-size: medium; font-weight: bold; padding-top: 0px; text-align:center; }  .etykiety_male { font-family: "Times New Roman",arial,helvetica,sans-serif; font-size: 0.8rem; }   .etykiety_male_inline { display: inline-block; font-family: "Times New Roman",arial,helvetica,sans-serif; font-size: 0.8rem; }  .naglowki { border-bottom: 1px solid black; font-size: 1.1rem; font-weight: bold; }  .etykiety { font-weight: bold; padding-top: 10px; padding-bottom: 10px; } .etykiety2 { font-weight: bold; padding-top: 4px; padding-bottom: 4px; }  .wybor { padding-bottom: 2px; }  .indeks_gorny { vertical-align: super; font-size: x-small; }  table { layout: fixed; border-collapse: collapse; font-size: 0.8rem; width: 100%;  }  .border { border: 1px solid black; }  .center { text-align: center; }   .italic { font-style: italic; }  .strong { font-weight: bold; }  .font_medium { font-size: medium; }  .right { text-align: right; }  .middle { vertical-align: middle; }  .justify { text-align: justify; text-justify: inter-word; }  .min_height { height: 40px; }  .min_height2 { height: 30px; vertical-align: middle; }  .naglowki_tlo { background-color: #e6e6e6; }  .oswiadczenie_width { width:15px; }  @page { margin-top: 0.9cm; margin-left: 0.9cm; margin-right: 0.9cm; margin-bottom: 0.7cm; }  </style> </head> <body> <table> <tbody> <tr> <td style="border: 0px; width: 13%"/> <td style="border: 0px; width: 13%"/> <td style="border: 0px; width: 13%"/> <td style="border: 0px; width: 13%"/> <td style="border: 0px; width: 12%"/> <td style="border: 0px; width: 12%"/> <td style="border: 0px; width: 12%"/> <td style="border: 0px; width: 12%"/> </tr> <tr> <td colspan="8" style="padding: 0 0 5px 0;"> <p style="text-align:right;margin-top: 0px;font-size: 1.1rem;"> <span> <strong><xsl:copy-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/Symbol"/></strong> </span> </p> </td> </tr> <tr> <td colspan="8" style="padding: 0 0 5px 0;"> <span> <strong><xsl:copy-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/Naglowek"/></strong> </span> </td> </tr> <tr> <td colspan="8" style="padding: 10px 0 5px 0;"> <p style="text-align:center;margin-top: 0px;font-size: 1rem;"> <span> <strong>WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA<br/> <xsl:copy-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/WTytule"/> BON ŻŁOBKOWY</strong> </span> </p> </td> </tr> <tr> <td colspan="8" style="padding: 0 0 5px 0;"> <p style="text-align:right;margin-top: 0px;font-size: 14px;"> <span> NA ROK SZKOLNY: <strong><xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/RokSzkolnyPoczatek"/>/<xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/RokSzkolnyKoniec"/></strong> </span> </p> </td> </tr> <tr> <td colspan="8" class="naglowki"> CZĘŚĆ I. </td> </tr> <tr> <td colspan="8" class="etykiety"> 1. Dane wnioskodawcy: </td> </tr> <tr> <td colspan="4" class="border min_height"> <div class="etykiety_male"> Imię </div> <div class="dane_formularza"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/Wnioskodawca/Imie"/> </div> </td> <td colspan="4" class="border min_height"> <div class="etykiety_male"> Nazwisko </div> <div class="dane_formularza"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/Wnioskodawca/Nazwisko"/> </div> </td> </tr> <tr> <td colspan="4" class="border min_height" style="margin:0;padding:0;"> <div class="etykiety_male naglowki_tlo" style="padding:2px;border-bottom: 1px solid black;"> Numer PESEL(1) </div> <div class="dane_formularza" style="padding:2px;"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/Wnioskodawca/Pesel"/> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/Wnioskodawca/NumerDokumentu"/> </div> </td> <td colspan="4" class="border min_height"> <div class="etykiety_male"> Data urodzenia </div> <div class="dane_formularza"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/Wnioskodawca/DataUrodzenia"/> </div> </td> </tr> <tr> <td colspan="4" class="border min_height"> <div class="etykiety_male"> Stan cywilny(2) </div> <div class="dane_formularza"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/Wnioskodawca/StanCywilny"/> </div> </td> <td colspan="4" class="border min_height"> <div class="etykiety_male"> Obywatelstwo </div> <div class="dane_formularza"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/Wnioskodawca/Obywatelstwo"/> </div> </td> </tr> <tr> <td colspan="8" class="border naglowki_tlo"> <div class="etykiety2"> Miejsce zamieszkania </div> </td> </tr> <tr> <td colspan="3" class="border min_height"> <div class="etykiety_male"> Miejscowość </div> <div class="dane_formularza"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/Wnioskodawca/AdresZamieszkania/Miejscowosc"/> </div> </td> <td colspan="2" class="border min_height"> <div class="etykiety_male"> Kod pocztowy </div> <div class="dane_formularza"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/Wnioskodawca/AdresZamieszkania/KodPocztowy"/> </div> </td> <td colspan="3" class="border min_height"> <div class="etykiety_male"> Telefon (3) </div> <div class="dane_formularza"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/Wnioskodawca/NumerTelefonu"/> </div> </td> </tr> <tr> <td colspan="3" class="border min_height"> <div class="etykiety_male"> Ulica </div> <div class="dane_formularza"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/Wnioskodawca/AdresZamieszkania/Ulica"/> </div> </td> <td colspan="1" class="border min_height">  <div class="etykiety_male"> Numer domu </div> <div class="dane_formularza center"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/Wnioskodawca/AdresZamieszkania/NumerDomu"/> </div> </td> <td colspan="1" class="border min_height"> <div class="etykiety_male"> Numer mieszkania </div> <div class="dane_formularza center"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/Wnioskodawca/AdresZamieszkania/NumerLokalu"/> </div> </td> <td colspan="3" class="border min_height"> <div class="etykiety_male"> Adres poczty elektronicznej (3) </div> <div class="dane_formularza"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/Wnioskodawca/Email"/> </div> </td> </tr> <tr> <td colspan="8" class="etykiety"> 2. Wnoszę o ustalenie prawa do gdańskiego bonu żłobkowego na rzecz dziecka: </td> </tr> </tbody> </table>  <xsl:for-each select="TrescDokumentu/Deklaracja/NaDzieci/Dziecko"> <table> <tbody> <tr> <td class="border naglowki_tlo center" style="width: 35px;"> <div class="etykiety2" style="font-weight: normal;"> Lp. </div> </td> <td class="border naglowki_tlo center"> <div class="etykiety2"> Imię i nazwisko </div> </td> <td class="border naglowki_tlo center"> <div class="etykiety2"> Numer PESEL </div> </td> <td class="border naglowki_tlo center"> <div class="etykiety2"> Data urodzenia </div> </td> </tr> <tr> <td rowspan="3" class="border naglowki_tlo center middle"> <div class="dane_formularza"> <xsl:value-of select="position()"/> </div> </td> <td class="min_height2 border center"> <div class="dane_formularza"> <xsl:value-of select="Imie"/>  <xsl:value-of select="Nazwisko"/> </div> </td> <td class="min_height2 border center"> <div class="dane_formularza"> <xsl:value-of select="Pesel"/> </div> </td> <td class="min_height2 border center"> <div class="dane_formularza"> <xsl:value-of select="DataUrodzenia"/> </div> </td> </tr> <tr> <td colspan="3" class="border naglowki_tlo center"> <div class="etykiety2"> Nazwa i adres żłobka niepublicznego, klubu dziecięcego lub podmiotu zatrudniającego dziennego opiekuna </div> </td> </tr> <tr> <td colspan="3" class="min_height2 border"> <div class="dane_formularza"> <xsl:value-of select="DaneZlobka/Nazwa"/><br/> <xsl:value-of select="DaneZlobka/Ulica"/>  <xsl:value-of select="DaneZlobka/NumerDomu"/> <xsl:if test="DaneZlobka/NumerLokalu!=''">m<xsl:value-of select="DaneZlobka/NumerLokalu"/> </xsl:if> </div> </td> </tr> </tbody> </table> <br/> </xsl:for-each> <div class="italic" style="font-size:x-small">1) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.<br/> 2) Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamężna, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu), wdowa, wdowiec.<br/> 3) Numer telefonu oraz adres e-mail nie jest obowiązkowy, ale ułatwi kontakt w sprawie wniosku. </div> <div style="display:block;"/> <div style="page-break-before: always;"/> <table> <tbody> <tr> <td class="etykiety"> 3. W skład mojej rodziny wchodzą: </td> </tr> <tr> <td> <div> Wpisz odpowiednio wszystkich członków rodziny:<br/> <div style="padding-left:20px;"> - wnioskodawcę (siebie),<br/> - dane dzieci, na które wnioskujesz o gdański bon żłobkowy,<br/> - dane małżonka/drugiego rodzica dzieci, opiekuna faktycznego dziecka (*),<br/> - pozostałe dzieci w wieku do ukończenia 25 roku życia, które pozostają na Twoim/rodzica utrzymaniu,<br/> - osoby pełniące funkcję rodziny zastępczej oraz dzieci przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej,<br/> - osoby, o których mowa w art. 37 ust. 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej(**) </div> </div> <br/> <div> Do rodziny nie zalicza się:<br/> <div style="padding-left:20px;"> - dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego,<br/> - dziecka pozostającego w związku małżeńskim,<br/> - pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko. </div> </div> </td> </tr> </tbody> </table> <br/> <table> <tbody> <tr> <td rowspan="2" class="border naglowki_tlo center middle" style="width: 30px;"> <div class="etykiety2"> 1. </div> </td> <td class="min_height2 border center"> <div class="dane_formularza"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/Wnioskodawca/Imie"/>  <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/Wnioskodawca/Nazwisko"/> </div> </td> <td class="min_height2 border center"> <div class="etykiety2"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/Wnioskodawca/Pesel"/> </div> </td> <td class="min_height2 border center"> <div class="dane_formularza"> Wnioskodawca </div> </td> </tr> <tr> <td class="border naglowki_tlo center"> <div class="etykiety_male"> imię i nazwisko </div> </td> <td class="border naglowki_tlo center"> <div class="etykiety_male"> PESEL (1) </div> </td> <td class="border naglowki_tlo center"> <div class="etykiety_male"> pokrewieństwo </div> </td> </tr> <xsl:for-each select="TrescDokumentu/Deklaracja/Rodzina/Osoba"> <tr> <td rowspan="2" class="border naglowki_tlo center middle"> <div class="etykiety2"> <xsl:value-of select="position()+1"/>. </div> </td> <td class="min_height2 border center"> <div class="dane_formularza"> <xsl:value-of select="Imie"/>  <xsl:value-of select="Nazwisko"/> </div> </td> <td class="min_height2 border center"> <div class="etykiety2"> <xsl:value-of select="Pesel"/> <xsl:value-of select="NumerDokumentu"/> </div> </td> <td class="min_height2 border center"> <div class="etykiety2"> <xsl:value-of select="Pokrewienstwo"/> </div> </td> </tr> <tr> <td class="border naglowki_tlo center"> <div class="etykiety_male"> imię i nazwisko </div> </td> <td class="border naglowki_tlo center"> <div class="etykiety_male"> PESEL (1) </div> </td> <td class="border naglowki_tlo center"> <div class="etykiety_male"> pokrewieństwo </div> </td> </tr> </xsl:for-each> </tbody> </table>  <table> <tbody> <tr> <td> <div class="justify" style="font-size: x-small;"> <br/> (*) opiekun faktyczny dziecka - oznacza to osobę faktycznie opiekującą się dzieckiem, jeżeli wystąpiła z wnioskiem do sądu rodzinnego o przysposobienie dziecka<br/><br/> (**) art. 37 ust. 2 ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej - osoba, która osiągnęła pełnoletność przebywając w pieczy zastępczej, może przebywać w dotychczasowej rodzinie zastępczej, rodzinnym domu dziecka albo placówce opiekuńczo-wychowawczej, za zgodą odpowiednio rodziny zastępczej, prowadzącego rodzinny dom dziecka albo dyrektora placówki opiekuńczo-wychowawczej, nie dłużej jednak niż do ukończenia 25. roku życia, jeżeli: uczy się w szkole, uczelni, u pracodawcy w celu przygotowania zawodowego (również na kursach, jeżeli ich ukończenie jest zgodne z indywidualnym programem usamodzielniania – dla osób legitymujących się orzeczeniem o znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności) </div> </td> </tr> <tr> <td class="etykiety"> 4. Oświadczam, że orzeczeniem o niepełnosprawności, orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności legitymuje się następujący członek mojej rodziny: </td> </tr> <tr> <td> <xsl:if test="TrescDokumentu/Deklaracja/Wnioskodawca/Orzeczenie='1'"> <span class="dane_formularza"><xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/Wnioskodawca/Imie"/> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/Wnioskodawca/Nazwisko"/></span>   </xsl:if> <xsl:for-each select="TrescDokumentu/Deklaracja/Rodzina/Osoba"> <xsl:if test="Orzeczenie='1'"> <span class="dane_formularza"><xsl:value-of select="Imie"/> <xsl:value-of select="Nazwisko"/></span>   </xsl:if> </xsl:for-each> <br/>(imię i nazwisko członka rodziny) </td> </tr> </tbody> </table> <div style="display:block;"/> <div style="page-break-before: always;"/> <table> <tbody> <tr> <td class="naglowki"> CZĘŚĆ II. OŚWIADCZENIA </td> </tr> <tr> <td> <div> Oświadczam, że: <br/> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td class="oswiadczenie_width"> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/OswiadczeniaWnioskodawca/CzyRozliczenie='1'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> </td> <td> dokonałem/-am rozliczenia podatku dochodowego od osób fizycznych za rok <span class="dane_formularza"><xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/RokPodatkowy"/></span>(1) w Urzędzie Skarbowym w Gdańsku. Zobowiązuję się do okazania na wezwanie dokumentów, potwierdzających złożenie zeznań podatkowych we właściwym urzędzie. </td> </tr> </table> </div> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td class="oswiadczenie_width"> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/OswiadczeniaWnioskodawca/CzyZatrudniony='1'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> </td> <td> pozostaję w zatrudnieniu lub wykonuję inną pracę zarobkową i nie korzystam z urlopu wychowawczego; </td> </tr> </table> </div> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td class="oswiadczenie_width"> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/OswiadczeniaDrugi/CzyZamieszkuje='1'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> </td> <td> drugi z rodziców (opiekunów) dziecka zamieszkuje na terenie Gminy Miasta Gdańska; </td> </tr> </table> </div> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td class="oswiadczenie_width"> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/OswiadczeniaDrugi/CzyRozliczenie='1'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> </td> <td> drugi z rodziców (opiekunów) dziecka dokonał rozliczenia podatku dochodowego od osób fizycznych za rok <span class="dane_formularza"><xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/RokPodatkowy"/></span>(1) w Urzędzie Skarbowym w Gdańsku. </td> </tr> </table> </div> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td class="oswiadczenie_width"> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/OswiadczeniaDrugi/CzyZatrudniony='1'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> </td> <td> drugi z rodziców (opiekunów) dziecka pozostaje w zatrudnieniu lub wykonuje inną pracę zarobkową i nie korzysta z urlopu wychowawczego; </td> </tr> </table> </div> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td class="oswiadczenie_width"> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/OswiadczeniaDrugi/CzyNieZatrudniony='1'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> </td> <td> Ja / drugi z rodziców dziecka nie pozostaję w zatrudnieniu lub nie wykonuję innej pracy zarobkowej z powodu: </td> </tr> </table> </div> <div style="padding-left: 20px;"> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td class="oswiadczenie_width"> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/OswiadczeniaDrugi/CzyNauka='1'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> </td> <td> kontynuowania nauki w systemie dziennym, która uniemożliwia sprawowanie opieki nad dzieckiem; </td> </tr> </table> </div> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td class="oswiadczenie_width"> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/OswiadczeniaDrugi/CzyStaz='1'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> </td> <td> odbywania stażu, udziału w przygotowaniu zawodowym dla dorosłych, uczestnictwa w szkoleniach zawodowych, programach mających na celu aktywizację zawodową osób bezrobotnych organizowanych przez Gdański Urząd Pracy lub przez inne podmioty; </td> </tr> </table> </div> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td class="oswiadczenie_width"> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/OswiadczeniaDrugi/CzyPielegnacyjne='1'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> </td> <td> pobierania świadczenia pielęgnacyjnego w związku z koniecznością sprawowania opieki nad niepełnosprawnym członkiem rodziny; </td> </tr> </table> </div> </div> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td class="oswiadczenie_width"> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/OswiadczeniaDziecko/CzySzczepienia='tak'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> </td> <td> dziecko, na które ubiegam się o przyznanie świadczenia zostało poddane obowiązkowym szczepieniom ochronnym; Zobowiązuję się do przestawienia zaświadczenia od lekarza potwierdzającą powyższą okoliczność oraz do okazania na wezwanie karty uodpornienia lub książeczki zdrowia. </td> </tr> </table> </div> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td class="oswiadczenie_width"> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/OswiadczeniaDziecko/CzySzczepienia='nie'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> </td> <td> dziecko, na które ubiegam się o przyznanie świadczenia jest zwolnione z odbycia obowiązkowych szczepień ochronnych z powodów zdrowotnych. </td> </tr> </table> </div>  <div> <ul style="list-style: square;padding-left: 20px;margin-bottom:5px;"> <li> wskaż czy dziecko jest umieszczone w zastępczej rodzinie zawodowej, rodzinnym domu dziecka lub w instytucjonalnej pieczy zastępczej;<br/> </li> </ul>      <span> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/OswiadczeniaDziecko/CzyWZastepczej='tak'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ]</span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> <label> <span> TAK </span> </label> </span>          <span> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/OswiadczeniaDziecko/CzyWZastepczej='nie'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ]</span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> <label> <span> NIE </span> </label> </span> </div> <div> <ul style="list-style: square;padding-left: 20px;margin-bottom:5px;"> <li> dla dziecka/-ci na rzecz którego/-ych wnoszę o ustalenie prawa do świadczenia Gdański Bon Żłobkowy:<br/> </li> </ul> </div> <div style="padding-left: 15px;"> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td class="oswiadczenie_width"> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/OswiadczeniaDziecko/CzyZlobek='nie'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> </td> <td> nie ubiegam się o przyjęcie do żłobka prowadzonego przez Gdański Zespół Żłobków; </td> </tr> </table> </div> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td class="oswiadczenie_width"> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/OswiadczeniaDziecko/CzyZlobek='tak'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> </td> <td> ubiegam się o przyjęcie do żłobka prowadzonego przez Gdański Zespół Żłobków.<br/> W przypadku przyznania prawa do świadczenia Gdański Bon Żłobkowy wnoszę o przekazanie załącznika nr <strong>GBŻ-04</strong> do Gdańskiego Zespołu Żłobków. </td> </tr> </table> </div> </div> <br/> <div> <strong>Członek mojej rodziny jest zobowiązany do płacenia alimentów na rzecz osoby spoza rodziny</strong><br/> (na podstawie orzeczenia sądu, ugody sądowej lub zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem lub innego tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd) <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td class="oswiadczenie_width"> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/OswiadczeniaDochod/CzyAlimenty='tak'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ]</span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> </td> <td> <span> TAK, w roku <span class="dane_formularza"><xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/RokPodatkowy"/></span>(1) zapłacił łącznie <span class="dane_formularza"><xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/OswiadczeniaDochod/Kwota"/></span> zł </span> </td> </tr> </table> </div> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td class="oswiadczenie_width"> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/OswiadczeniaDochod/CzyAlimenty='nie'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ]</span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> </td> <td> <span> NIE</span> </td> </tr> </table> </div> </div> <br/> <div> <strong>W roku kalendarzowym <span class="dane_formularza"><xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/RokPodatkowy"/></span>(1) poprzedzającym rok szkolny lub po tym roku, Ja oraz członkowie mojej rodziny (wskazani w składzie):</strong><br/> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td style="width:100px;"> <span> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/OswiadczeniaDochod/CzyDochodyBezPodatku='tak'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ]</span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> <label> <span> TAK </span> </label> </span>    <span> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/OswiadczeniaDochod/CzyDochodyBezPodatku='nie'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ]</span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> <label> <span> NIE </span> </label> </span> </td> <td> <span> osiągnęli dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych tj. alimenty, stypendia, dochody z zagranicy, fundusz alimentacyjny, świadczenie na pokrycie kosztów utrzymania dziecka w rodzinie zastępczej (w przypadku zaznaczenia TAK wypełnij część I Załącznika <strong>GBŻ-02</strong>)</span> </td> </tr> </table> </div> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td style="width:100px;"> <span> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/OswiadczeniaDochod/CzyDochodyRolne='tak'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ]</span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> <label> <span> TAK </span> </label> </span>    <span> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/OswiadczeniaDochod/CzyDochodyRolne='nie'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ]</span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> <label> <span> NIE </span> </label> </span> </td> <td> <span> osiągnęli dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego<br/> (w przypadku zaznaczenia TAK wypełnij część II Załącznika <strong>GBŻ-02</strong>)</span> </td> </tr> </table> </div> </div> <br/> <div> <strong>W roku kalendarzowym <span class="dane_formularza"><xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/RokPodatkowy"/></span>(1) poprzedzającym rok szkolny lub po tym roku:</strong><br/> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td class="oswiadczenie_width"> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/OswiadczeniaDochod/CzyUtrataDochodu='tak'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> </td> <td> <span> <strong>nastąpiła utrata dochodu przez członka rodziny</strong></span> </td> </tr> </table> </div> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td class="oswiadczenie_width"> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/OswiadczeniaDochod/CzyUtrataDochodu='nie'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> </td> <td> <span> <strong>nie nastąpiła utrata dochodu przez członka rodziny</strong></span> </td> </tr> </table> </div> <div style="padding-left:10px;"> <br/>Utrata dochodu oznacza utratę dochodu spowodowaną:<br/> <div style="padding-left:20px;"> - uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego,<br/> - utratą zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,<br/> - utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,<br/> - utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej, renty socjalnej lub rodzicielskiego świadczenia uzupełniającego, o którym mowa w ustawie z dnia 31 stycznia 2019 r. o rodzicielskim świadczeniu uzupełniającym;<br/> - wykreśleniem z rejestru pozarolniczej działalności gospodarczej lub zawieszeniem jej wykonywania w rozumieniu art. 16b ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2019 r. poz. 299 i 303) lub art. 36aa ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 300, z późn. zm.),<br/> - utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,<br/> - utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń lub utratą świadczeń pieniężnych wypłacanych w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do świadczeń alimentacyjnych,<br/> - utratą świadczenia rodzicielskiego,<br/> - utratą zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników,<br/> - utratą stypendium doktoranckiego określonego w art. 209 ust. 1 i 7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce. </div> </div> <br/> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td class="oswiadczenie_width"> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/OswiadczeniaDochod/CzyDochodCzlonka='tak'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> </td> <td> <span> <strong>nastąpiło uzyskanie dochodu przez członka rodziny</strong></span> </td> </tr> </table> </div> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td class="oswiadczenie_width"> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/OswiadczeniaDochod/CzyDochodCzlonka='nie'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> </td> <td> <span> <strong>nie nastąpiło uzyskanie dochodu przez członka rodziny</strong></span> </td> </tr> </table> </div> <div style="padding-left:10px;"> <br/>Uzyskanie dochodu oznacza uzyskanie dochodu spowodowane:<br/> <div style="padding-left:20px;"> - zakończeniem urlopu wychowawczego,<br/> - uzyskaniem zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,<br/> - uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,<br/> - uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej lub rodzicielskiego świadczenia uzupełniającego, o którym mowa w ustawie z dnia 31 stycznia 2019 r. o rodzicielskim świadczeniu uzupełniającym;<br/> - rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie zawieszenia w rozumieniu art. 16b ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników lub art. 36aa ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych,<br/> - uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,<br/> - uzyskaniem świadczenia rodzicielskiego,<br/> - uzyskaniem zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników,<br/> - uzyskaniem stypendium doktoranckiego określonego w art. 209 ust. 1 i 7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce. </div> </div>  <div> <br/><strong>Zmianę sytuacji dochodowej rodziny należy udokumentować przedkładając dokumenty potwierdzające ww. okoliczność:</strong><br/> <div style="padding-left:20px;font-weight:bold;"> - utrata dochodu: np. świadectwo pracy, umowę zlecenia, umowę o dzieło potwierdzające okres zatrudnienia oraz wysokość utraconego dochodu,<br/> - uzyskanie dochodu: aktualna umowa o pracę, zlecenie, dzieło oraz zaświadczenie od pracodawcy o wysokości osiągniętego wynagrodzenia za drugi przepracowany miesiąc. </div> <br/> <div><strong>Przepisów o utracie i uzyskaniu dochodu nie stosuje się do dochodu z tytułu zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej i dochodu z tytułu wykreślenia lub rozpoczęcia pozarolniczej działalności gospodarczej, jeżeli członek rodziny lub dziecko pozostające pod opieką opiekuna prawnego utracili dochód z tych tytułów i w okresie 3 miesięcy licząc od dnia utraty dochodu uzyskali dochód u tego samego pracodawcy lub zleceniodawcy lub zamawiającego dzieło lub ponownie rozpoczęli pozarolniczą działalność gospodarczą.</strong></div> </div> </div> </div> <br/> <div> <strong>Potwierdzam prawdziwość danych zawartych we wniosku.<br/> Zobowiązuję się do niezwłocznego zawiadomienia Gdańskiego Centrum Świadczeń o wszelkich zmianach danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach.</strong> </div> <div style="padding-top:20px;"> <table> <tr> <td class="center" style="width: 40%;"> <div class="dane_formularza"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/MiejscowoscZlozenia"/>   <xsl:value-of select="concat(substring(TrescDokumentu/Deklaracja/DataZlozenia,9,2),'-',substring(TrescDokumentu/Deklaracja/DataZlozenia,6,2),'-',substring(TrescDokumentu/Deklaracja/DataZlozenia,1,4))"/> </div> <span style="font-size:x-small;">(miejscowość i data)</span> </td> <td class="center"> <xsl:call-template name="Podpis"/> <br/> <span style="font-size:x-small;">(podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)</span> </td> </tr> </table> </div> <div class="italic" style="font-size:x-small;"> 1) Wpisz rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny. </div> </td> </tr> </tbody> </table> <div style="display:block;"/> <div style="page-break-before: always;"/> <table> <tbody> <tr> <td class="naglowki"> CZĘŚĆ III. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ </td> </tr> <tr> <td> Proszę o wypłatę gdańskiego bonu żłobkowego na rachunek bankowy numer<br/> <div class="dane_formularza" style="font-size: 1rem;"> <xsl:value-of select="concat(substring(TrescDokumentu/Deklaracja/NumerKonta,1,2),' ',substring(TrescDokumentu/Deklaracja/NumerKonta,3,4),' ',substring(TrescDokumentu/Deklaracja/NumerKonta,7,4),' ',substring(TrescDokumentu/Deklaracja/NumerKonta,10,4),' ',substring(TrescDokumentu/Deklaracja/NumerKonta,13,4),' ',substring(TrescDokumentu/Deklaracja/NumerKonta,17,4),' ',substring(TrescDokumentu/Deklaracja/NumerKonta,20,4) )"/> </div> </td> </tr> <tr> <td class="naglowki"> <br/> CZĘŚĆ IV. DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM ODPOWIEDNIO: </td> </tr> <tr> <td> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td class="oswiadczenie_width"> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/Zalaczniki/KopiaUmowy='1'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> </td> <td> <span> kopię umowy o objęcie dziecka opieką zawartą z podmiotem niepublicznym;</span> </td> </tr> </table> </div> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td class="oswiadczenie_width"> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/Zalaczniki/ZaswiadczenieOplatyStalej='1'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> </td> <td> <span>zaświadczenie podmiotu niepublicznego o wysokości faktycznie ponoszonej opłaty stałej<span class="indeks_gorny">1</span> za opiekę nad dzieckiem;</span> </td> </tr> </table> </div> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td class="oswiadczenie_width"> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/Zalaczniki/PotwierdzenieZatrudnienia='1'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> </td> <td> <span> dokumenty potwierdzające zatrudnienie lub inną pracę zarobkową odpowiednio rodziców, opiekunów faktycznych, opiekunów prawnych, osób pełniących funkcję rodziny zastępczej albo samotnie wychowującego dziecko rodzica, opiekuna faktycznego, opiekuna prawnego albo osoby pełniącej funkcję rodziny zastępczej oraz niekorzystanie przez te osoby z urlopu wychowawczego; </span> </td> </tr> </table> </div> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td class="oswiadczenie_width"> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/Zalaczniki/DataUtraty='1'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> </td> <td> <span> dokument określający datę utraty oraz wysokość utraconego dochodu; </span> </td> </tr> </table> </div> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td class="oswiadczenie_width"> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/Zalaczniki/DokumentDochod='1'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> </td> <td> <span> dokument określający wysokość dochodu uzyskanego przez członka rodziny oraz liczbę miesięcy, w których dochód był osiągany – w przypadku uzyskania dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym rok szkolny, na który ustala się prawo do świadczeń; </span> </td> </tr> </table> </div> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td class="oswiadczenie_width"> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/Zalaczniki/OdpisAlimenty='1'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> </td> <td> <span> odpis podlegającego wykonaniu orzeczenia sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną lub odpis protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, lub odpis zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem, zobowiązujących do alimentów na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną; </span> </td> </tr> </table> </div> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td class="oswiadczenie_width"> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/Zalaczniki/PrzekazAlimenty='1'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> </td> <td> <span> przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów zapłaconych na rzecz osoby spoza rodziny; </span> </td> </tr> </table> </div> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td class="oswiadczenie_width"> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/Zalaczniki/OswiadczenieAlimenty='1'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> </td> <td> <span> oświadczenie o wysokości wypłat z tytułu alimentów osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym rok szkolny, na który ustala się prawo do świadczenia w przypadku gdy osoba uprawniona nie otrzymała alimentów albo otrzymała je w wysokości niższej od ustalonej w orzeczeniu sądu, ugodzie sądowej lub zatwierdzonej przez sąd ugodzie zawartej przed mediatorem; </span> </td> </tr> </table> </div> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td class="oswiadczenie_width"> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/Zalaczniki/ZwolnienieSzczepienia='1'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> </td> <td> <span> zaświadczenie wydane przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej o zwolnieniu dziecka z obowiązku odbycia obowiązkowych szczepień ochronnych z przyczyn zdrowotnych; </span> </td> </tr> </table> </div>  <div style="padding-top:10px;"> opiekunowie nie posiadający zatrudnienia: </div> <div style="padding-left: 15px;"> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td class="oswiadczenie_width"> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/Zalaczniki/NiePosiadajacyZatrudnienia/ZaswiadczenieNauka='1'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> </td> <td> <span> zaświadczenie o kontynuowaniu nauki w systemie dziennym w roku szkolnym lub akademickim właściwym dla okresu, na który przyznawane jest świadczenie; </span> </td> </tr> </table> </div> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td class="oswiadczenie_width"> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/Zalaczniki/NiePosiadajacyZatrudnienia/ZaswiadczenieStaz='1'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> </td> <td> <span> zaświadczenie potwierdzające okres uczestnictwa w stażu, przygotowaniu zawodowym dla dorosłych, szkoleniach zawodowych lub programach mających na celu aktywizację zawodową i integrację osób bezrobotnych organizowanych przez gdański urząd pracy lub przez inne podmioty; </span> </td> </tr> </table> </div> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td class="oswiadczenie_width"> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/Zalaczniki/NiePosiadajacyZatrudnienia/OswiadczenieZatrudnienie='1'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> </td> <td> <span> oświadczenie o zamiarze i terminie podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej; </span> </td> </tr> </table> </div> </div> <div style="padding-top:10px;"> osoby samotnie wychowujące dziecko: </div> <div style="padding-left: 15px;"> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td class="oswiadczenie_width"> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/Zalaczniki/SamotnieWychowujacy/Rozwod='1'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> </td> <td> <span> prawomocne orzeczenie sądu o rozwodzie lub separacji; </span> </td> </tr> </table> </div> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td class="oswiadczenie_width"> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/Zalaczniki/SamotnieWychowujacy/AktZgonu='1'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> </td> <td> <span> odpis zupełny lub skrócony aktu zgonu małżonka lub rodzica dziecka, </span> </td> </tr> </table> </div> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td class="oswiadczenie_width"> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/Zalaczniki/SamotnieWychowujacy/AktUrodzenia='1'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> </td> <td> <span> odpis zupełny aktu urodzenia dziecka - w przypadku, gdy rodzic dziecka jest nieznany; </span> </td> </tr> </table> </div> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td class="oswiadczenie_width"> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/Zalaczniki/SamotnieWychowujacy/ZaswiadczenieZaginiecie='1'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> </td> <td> <span> zaświadczenie od jednostki Policji o przyjęciu zaginięcia - w przypadku gdy małżonek osoby ubiegającej się o przyznanie świadczenia lub rodzic zaginął </span> </td> </tr> </table> </div> </div> <div style="padding-top:10px;"> cudzoziemcy przebywający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej: </div> <div style="padding-left: 15px;"> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td class="oswiadczenie_width"> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/Zalaczniki/Cudzoziemcy/KartaPobytu='1'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> </td> <td> <span> kartę pobytu i decyzję o udzieleniu cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub inny dokument uprawniający do pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, który uprawnia do wykonywania pracy, </span> </td> </tr> </table> </div> <div class="oswiadczenia"> <table> <tr> <td class="oswiadczenie_width"> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Deklaracja/Zalaczniki/Cudzoziemcy/KartaPobytuZezwolenie='1'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> </td> <td> <span> kartę pobytu – w przypadku cudzoziemca przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej, zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa w art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej; </span> </td> </tr> </table> </div> </div> <div> <br/> <xsl:if test="TrescDokumentu/Deklaracja/str:Zalaczniki/str:Zalacznik"><strong>Załączniki inne</strong><br/></xsl:if> <xsl:for-each select="TrescDokumentu/Deklaracja/str:Zalaczniki/str:Zalacznik"> <span type="text"> <xsl:value-of select="position()"/>. <xsl:value-of select="@nazwaPliku"/> (<xsl:value-of select="str:OpisZalacznika"/>) </span> <br/> </xsl:for-each> </div> <div class="italic" style="font-size:x-small;"> <br/> 1)opłata stała w placówce niepublicznej - miesięczny koszt (bez kosztów wyżywienia) pobytu dziecka w żłobku, klubie dziecięcym lub podmiocie zatrudniającym dziennego opiekuna lub u dziennego opiekuna </div> </td> </tr> </tbody> </table> <div style="display:block;"/> <div style="page-break-before: always;"/> <table> <tbody> <tr> <td class="naglowki"> CZĘŚĆ V. POUCZENIE </td> </tr> <tr> <td> <div> <div style="font-weight:bold;padding-bottom:5px;padding-top:5px;">Gdański Bon Żłobkowy przysługuje:</div> 1. matce albo ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu, opiekunowi prawnemu dziecka albo osobie pełniącej funkcję rodziny zastępczej, jeżeli spełnione są łącznie następujące warunki: <ul style="list-style: square;padding-left: 30px;margin-bottom:5px;margin-top:0px;"> <li>oboje opiekunowie zamieszkują na terenie Gminy Miasta Gdańsk;</li> <li>są zatrudnieni lub wykonują inną pracę zarobkową;</li> <li>dokonali rozliczenia podatku dochodowego od osób fizycznych w urzędzie skarbowym, którego naczelnik jest miejscowo właściwy w zakresie podatku dochodowego od osób fizycznych dla osób mających miejsce zamieszkania na terenie Gminy Miasta Gdańska;</li> <li>nie korzystają z urlopu wychowawczego;</li> <li>zawarli umowę o objęcie dziecka opieką z podmiotem prowadzącym żłobek lub klub dziecięcy albo z podmiotem zatrudniającym dziennego opiekuna;</li> <li>zrezygnują z ubiegania się o objęcie dziecka opieką w żłobku prowadzonym przez Gdański Zespół Żłobków;</li> <li>dziecko, na które wnioskodawca ubiega się o przyznanie świadczenia zostało poddane obowiązkowym szczepieniom ochronnym, chyba że jest zwolnione z ich odbycia z powodów zdrowotnych;</li> <li>przeciętny miesięczny dochód rodziny dziecka w przeliczeniu na osobę albo przeciętny miesięczny dochód dziecka pozostającego pod opieką prawną nie przekracza kwoty 2800 zł.             </li>  </ul> <div style="padding-bottom:5px;padding-top:5px;">2. W przypadku, gdy członek rodziny lub opiekun prawny dziecka jest osobą niepełnosprawną świadczenie przysługuje niezależnie od dochodu.</div> <div style="padding-bottom:5px;padding-top:5px;"> <div>3. świadczenie przysługuje również osobom niepozostającym w zatrudnieniu lub niewykonującym innej pracy zarobkowej w związku z:</div> <ul style="list-style: square;padding-left: 30px;margin-bottom:5px;margin-top:0px;"> <li>kontynuowaniem nauki w systemie dziennym;</li> <li>pobieraniem świadczenia pielęgnacyjnego w związku z koniecznością sprawowania opieki nad niepełnosprawnym członkiem rodziny lub</li> <li>udziałem w stażu, przygotowaniu zawodowym dla dorosłych, szkoleniach zawodowych lub programach mających na celu aktywizację zawodową bezrobotnych organizowanych przez Gdański Urząd Pracy lub inne podmioty.</li> </ul> </div> <div style="padding-bottom:5px;padding-top:5px;">4. w wysokości różnicy pomiędzy ponoszoną opłatą stałą za pobyt dziecka w placówce niepublicznej a opłatą stałą w placówce publicznej, nie więcej jednak niż 500 zł miesięcznie.</div> <div style="padding-bottom:5px;padding-top:5px;">5. na okres od dnia objęcia dziecka opieką w placówce niepublicznej nie dłużej jednak niż do ukończenia roku szkolnego, w którym dziecko kończy 3 rok życia.</div> </div> <div style="font-weight:bold;padding-bottom:5px;padding-top:5px;">Gdański Bon Żłobkowy nie przysługuje:</div> <div>1. na dziecko objęte opieką w żłobkach samorządowych prowadzonych przez Gdański Zespół Żłobków;</div> <div>2. na dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej zawodowej, w rodzinnym domu dziecka albo w instytucjonalnej pieczy zastępczej;</div> <div>3. osobie, która nie sprawuje faktycznej opieki nad dzieckiem.</div> <div style="font-weight:bold;padding-bottom:5px;padding-top:5px;">Podstawa prawna:</div> <ul style="list-style: square;padding-left: 20px;margin-bottom:5px;margin-top:0px;"> <li>Uchwała Rady Miasta Gdańska nr IX/170/19 z dnia 25 kwietnia 2019 r. w sprawie wprowadzenia świadczenia pieniężnego „gdański bon żłobkowy” dla rodzin zamieszkujących na terenie Gminy Miasta Gdańska;</li> <li>Uchwała Rady Miasta Gdańska nr XXIV/650/20 z dnia 25 czerwca 2020 r. zmieniająca uchwałę Rady Miasta Gdańska w sprawie wprowadzenia świadczenia pieniężnego „gdański bon żłobkowy” dla rodzin zamieszkujących na terenie Gminy Miasta Gdańska.</li> <li>Uchwała Rady Miasta Gdańska nr XXXV/904/21 z dnia 29 kwietnia 2021 r. zmieniająca uchwałę Rady Miasta Gdańska w sprawie wprowadzenia świadczenia pieniężnego „gdański bon żłobkowy” dla rodzin zamieszkujących na terenie Gminy Miasta Gdańska.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td> <br/> <div class="center strong" style="font-size: 0.9rem;">Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.</div> <div style="padding-top:20px;"> <table> <tr> <td class="center" style="width: 40%;"> <div class="dane_formularza"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/MiejscowoscZlozenia"/>   <xsl:value-of select="concat(substring(TrescDokumentu/Deklaracja/DataZlozenia,9,2),'-',substring(TrescDokumentu/Deklaracja/DataZlozenia,6,2),'-',substring(TrescDokumentu/Deklaracja/DataZlozenia,1,4))"/> </div> <span style="font-size:x-small;">(miejscowość i data)</span> </td> <td class="center"> <xsl:call-template name="Podpis"/> <br/> <span style="font-size:x-small;">(podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)</span> <br/><br/> </td> </tr> <tr> <td colspan="2" style="border-top: 1px solid black;"> <div class="etykiety_male"> <span> <xsl:choose> <xsl:when test="normalize-space(TrescDokumentu/Deklaracja/OswiadczenieRezygnacja) = normalize-space(' 1 ')"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> <label> <span> <xsl:copy-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/OswiadczenieTresc"/> </span> </label> </span> </div> </td> </tr> </table> </div> </td> </tr> </tbody> </table> <xsl:if test="TrescDokumentu/Deklaracja/OswiadczeniaDochod/CzyDochodyBezPodatku='tak' or TrescDokumentu/Deklaracja/OswiadczeniaDochod/CzyDochodyRolne='tak'"> <div style="display:block;"/> <div style="page-break-before: always;"/> <table> <tr> <td colspan="2" style="padding: 0 0 5px 0;"> <p style="text-align:right;margin-top: 0px;font-size: 1.1rem;"> <span> <strong><xsl:copy-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/Zalacznik1/Symbol"/></strong> </span> </p> </td> </tr> <tr> <td colspan="2" class="naglowki_tlo"> <div class="dane_formularza center"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/Zalacznik1/Tytul"/> </div> </td> </tr> <tr> <td colspan="2"> <br/> </td> </tr> <tr> <td colspan="2" class="etykiety naglowki_tlo border"> DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ OŚWIADCZENIE </td> </tr> <tr> <td class="border min_height" style="width:50%;"> <div class="etykiety_male"> Imię </div> <div class="dane_formularza"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/Zalacznik1/Osoba/Imie"/> </div> </td> <td class="border min_height"> <div class="etykiety_male"> Nazwisko </div> <div class="dane_formularza"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/Zalacznik1/Osoba/Nazwisko"/> </div> </td> </tr> <tr> <td class="border min_height" style="margin:0;padding:0;"> <div class="etykiety_male naglowki_tlo" style="padding:2px;border-bottom: 1px solid black;"> Numer PESEL </div> <div class="dane_formularza" style="padding:2px;"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/Zalacznik1/Osoba/Pesel"/> </div> </td> <td class="border min_height"> <div class="etykiety_male"> Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (1) </div> <div class="dane_formularza"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/Zalacznik1/Osoba/NumerDokumentu"/> </div> </td> </tr> </table> <br/> <xsl:for-each select="TrescDokumentu/Deklaracja/Zalacznik1/Rodzina/Osoba"> <table> <tr> <td colspan="2" class="etykiety naglowki_tlo border"> DANE CZŁONKA RODZINY, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE (nie wypełniaj jeśli oświadczenie dotyczy tylko Twoich dochodów) </td> </tr> <tr> <td class="border min_height" style="width:50%;"> <div class="etykiety_male"> Imię </div> <div class="dane_formularza"> <xsl:value-of select="Imie"/> </div> </td> <td class="border min_height"> <div class="etykiety_male"> Nazwisko </div> <div class="dane_formularza"> <xsl:value-of select="Nazwisko"/> </div> </td> </tr> <tr> <td class="border min_height" style="margin:0;padding:0;"> <div class="etykiety_male naglowki_tlo" style="padding:2px;border-bottom: 1px solid black;"> Numer PESEL </div> <div class="dane_formularza" style="padding:2px;"> <xsl:value-of select="Pesel"/> </div> </td> <td class="border min_height"> <div class="etykiety_male"> Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (1) </div> <div class="dane_formularza"> <xsl:value-of select="NumerDokumentu"/> </div> </td> </tr> </table> <br/> </xsl:for-each> <table> <tr> <td colspan="2"> <div style="font-size: 0.9rem;font-weight: bold;">CZĘŚĆ I. </div> Oświadczam, że w roku kalendarzowym <span class="dane_formularza"><xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/RokPodatkowy"/></span> (2) ja oraz członkowie mojej rodziny uzyskali dochód z tytułu:<br/> <xsl:for-each select="TrescDokumentu/Deklaracja/Zalacznik1/Dochody/Dochod"> <div style="padding-top:5px;padding-bottom:5px;"> <xsl:value-of select="position()"/>) <span class="dane_formularza"><xsl:value-of select="Tytul"/>    <xsl:value-of select="Kwota"/></span> zł </div> </xsl:for-each> </td> </tr> <tr> <td colspan="2"> <div style="font-size: 0.9rem;font-weight: bold;">CZĘŚĆ II. </div> Oświadczam, że w roku kalendarzowym <span class="dane_formularza"><xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/RokPodatkowy"/></span> (2) powierzchnia gospodarstwa rolnego mojego oraz członka mojej rodziny w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni wyniosła: <span class="dane_formularza"><xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/Zalacznik1/PowierzchniaRolnego"/></span> <br/><br/> </td> </tr> <tr> <td colspan="2"> <div style="font-size: 0.9rem;font-weight: bold;border-bottom:1px solid black;">POUCZENIE </div> <div style="font-size:x-small;"><xsl:copy-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/Zalacznik1/Pouczenie"/></div> </td> </tr> <tr> <td colspan="2"> <div class="center strong" style="font-size: 0.9rem;"><br/>Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w oświadczeniu.</div> </td> </tr> <tr> <td class="center" style="width: 40%;"> <br/> <div class="dane_formularza"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/MiejscowoscZlozenia"/>   <xsl:value-of select="concat(substring(TrescDokumentu/Deklaracja/DataZlozenia,9,2),'-',substring(TrescDokumentu/Deklaracja/DataZlozenia,6,2),'-',substring(TrescDokumentu/Deklaracja/DataZlozenia,1,4))"/> </div> <span style="font-size:x-small;">(miejscowość i data)</span> </td> <td class="center"> <xsl:call-template name="Podpis"/> <br/> <span style="font-size:x-small;">(podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)</span> <br/> </td> </tr> </table> <div style="font-size: x-small;"> (1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.<br/> (2) Wpisz rok kalendarzowy, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny w przypadku ubiegania się o Gdański Bon Żłobkowy </div> </xsl:if> <xsl:if test="TrescDokumentu/Deklaracja/OswiadczeniaDziecko/CzyZlobek='tak'"> <div style="display:block;"/> <div style="page-break-before: always;"/> <table> <tr> <td colspan="2" style="padding: 0 0 5px 0;"> <p style="text-align:right;margin-top: 0px;font-size: 1.1rem;"> <span> <strong><xsl:copy-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/Zalacznik2/Symbol"/></strong> </span> </p> </td> </tr> <tr> <td colspan="2"> <div class="dane_formularza center"> <xsl:copy-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/Zalacznik2/Tytul"/> </div> </td> </tr> <tr> <td colspan="2"> <div style="float:right;"> <br/><br/> <div style="font-size: 1.1rem;font-weight:bold;"><xsl:copy-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/Zalacznik2/Adresat"/></div> <br/> </div> </td> </tr> <tr> <td colspan="2" class="etykiety naglowki_tlo border"> DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ OŚWIADCZENIE </td> </tr> <tr> <td class="border min_height" style="width:50%;"> <div class="etykiety_male"> Imię </div> <div class="dane_formularza"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/Zalacznik2/Osoba/Imie"/> </div> </td> <td class="border min_height"> <div class="etykiety_male"> Nazwisko </div> <div class="dane_formularza"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/Zalacznik2/Osoba/Nazwisko"/> </div> </td> </tr> <tr> <td class="border min_height" style="margin:0;padding:0;"> <div class="etykiety_male naglowki_tlo" style="padding:2px;border-bottom: 1px solid black;"> Numer PESEL </div> <div class="dane_formularza" style="padding:2px;"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/Zalacznik2/Osoba/Pesel"/> </div> </td> <td class="border min_height"> <div class="etykiety_male"> Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (1) </div> <div class="dane_formularza"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/Zalacznik2/Osoba/NumerDokumentu"/> </div> </td> </tr> </table> <br/><br/> <div>Z uwagi na przyznane prawo do świadczenia Gdański Bon Żłobkowy na dziecko:</div> <xsl:for-each select="TrescDokumentu/Deklaracja/NaDzieci/Dziecko"> <div style="padding-top:5px;padding-bottom:5px;"> <xsl:value-of select="position()"/>) <span class="dane_formularza"><xsl:value-of select="Imie"/>  <xsl:value-of select="Nazwisko"/>   </span>PESEL <span class="dane_formularza"><xsl:value-of select="Pesel"/></span> </div> </xsl:for-each> <div>wnoszę o jego skreślenie z list oczekujących na miejsce w żłobku prowadzonym przez Gdański Zespół Żłobków.</div> <br/><br/><br/> <table> <tr> <td class="center" style="width: 40%;"> <div class="dane_formularza"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Deklaracja/MiejscowoscZlozenia"/>   <xsl:value-of select="concat(substring(TrescDokumentu/Deklaracja/DataZlozenia,9,2),'-',substring(TrescDokumentu/Deklaracja/DataZlozenia,6,2),'-',substring(TrescDokumentu/Deklaracja/DataZlozenia,1,4))"/> </div> <span style="font-size:x-small;">(miejscowość i data)</span> </td> <td class="center"> <xsl:call-template name="Podpis"/> <br/> <span style="font-size:x-small;">(podpis osoby składającej wniosek)</span> <br/><br/> </td> </tr> </table> </xsl:if> </body> </html> </xsl:for-each> </xsl:template> <xsl:template name="Podpis"> <div style="font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;"> <p align="center" style="text-align: center;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;"> <span style="font-weight: bold;"> Podpis elektroniczny </span><br/> <xsl:choose> <xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) &gt; 0"> <xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text> <xsl:choose> <xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) &gt; 1"> <br/> <xsl:text>Daty złożenia podpisu: </xsl:text> <xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']"> <xsl:value-of select="."/> </xsl:for-each> </xsl:when> <xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) = 1"> <br/> <xsl:text>Data złożenia podpisu: </xsl:text> <xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']"> <xsl:value-of select="."/> </xsl:for-each> </xsl:when> <xsl:when test="0 &gt;= count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime'])"> </xsl:when> </xsl:choose> </xsl:when> <xsl:otherwise> <xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text> </xsl:otherwise> </xsl:choose> <br/> </p>  </div> </xsl:template> </xsl:stylesheet>