1143
| ID | 1143 |
|---|
| Data | 2013-05-15 |
|---|
| Symbol | 2013/05/15/1143 |
|---|
| Instytucja | Zakład Ubezpieczeń Społecznych |
|---|
| Nazwa | Wniosek o rentę z tytułu niezdolności do pracy - ZUS Rp-1R |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2011/206/1216/27/2 | Par. 27 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 14 września 2011r. w sprawie sporządzania pism w postaci dokumentów elektronicznych, doręczania dokumentów elektronicznych oraz udostępniania formularzy, wzorów i kopii dokumentów elektronic... |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2013/05/15/1143/" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0" xsi:schemaLocation="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform http://www.w3.org/2007/schema-for-xslt20.xsd">
<xsl:template match="/">
<html>
<head>
<style type="text/css">
.SofBorderContainer
{
background-color:#ffffff;
}
.SofCheckBox
{
color:#000000;
font-size:14px;
}
.SofDateField
{
color:#000000;
font-size:18px;
border-style:solid;
background-color:#ffffff;
}
.SofDropDownList
{
color:#000000;
font-size:18px;
border-color:#696969;
}
.SofComboBox
{
color:#000000;
font-size:18px;
border-color:#696969;
}
.SofDictionaryBox
{
color:#000000;
font-size:18px;
border-color:#696969;
}
.SofLabel
{
color:#000000;
font-size:12px;
}
.SofTextArea
{
line-height:26px;
color:#000000;
font-size:18px;
}
.SofTextInput
{
color:#000000;
font-size:18px;
}
.formName
{
font-size:20px;
font-weight:bold;
}
.formTitle
{
text-align:center;
font-size:16px;
font-weight:bold;
}
.sectionHeader
{
font-size:12px;
font-weight:bold;
}
.instruction12Italic
{
font-style:italic;
font-size:12px;
}
.page
{
font-size:12px;
font-weight:normal;
}
.sectionHeader11
{
font-size:11px;
font-weight:bold;
}
.footnote
{
font-size:11px;
font-family:verdana;
}
.comments
{
font-size:13px;
font-weight:bold;
}
.paragraph24Bold
{
font-size:18px;
font-weight:bold;
}
.paragraph14Normal
{
font-size:14px;
font-family:verdana;
font-weight:normal;
}
.violet
{
background-color:#ebd7ff;
border-color:#b478ff;
}
.lightGray
{
background-color:#E7E5E6;
border-color:#000000;
}
.SofDateField.dotted
{
color:#000000;
font-size:18px;
border-style:dotted;
background-color:#ffffff;
}
.SofDropDownList.dictionary
{
color:#000000;
font-size:18px;
border-color:#696969;
}
.SofLabel.centerNormalBold14
{
text-align:center;
color:#000000;
font-style:normal;
font-size:14px;
font-weight:bold;
}
.SofTextArea.dotted
{
line-height:20px;
color:#000000;
font-size:14px;
}
.SofTextInput.dotted
{
color:#000000;
font-size:18px;
}
</style>
<title>ZUS Rp-1R (Formularz) - Zakład Ubezpieczeń Społecznych</title>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"/>
</head>
<body style="text-align: center; font-family: Arial; ">
<div style="width: 880px; height: 1280px; position: relative; page-break-after: always; border: 1px solid black; margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: left; ">
<div style="width: 870px; height: 26px; left: 4px; top: 0px; position: absolute; ">
<div style="width: 545px; height: 24px; left: 322px; top: 0px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel formName">ZUS Rp-1R</div>
<div style="width: 300px; height: 14px; left: 3px; top: 8px; position: absolute; " class="SofLabel page">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<div style="width: 100%; height: 1px; left: 0px; top: 25px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
<div style="width: 100%; height: 36px; top: 38px; text-align: center; position: absolute; " class="SofLabel formTitle">
WNIOSEK O RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY
<br/>
przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z „Informacją” zamieszczoną w końcowej części formularza
</div>
<div style="width: 114px; left: 7px; top: 1065px; position: absolute; " class="SofLabel">Stan cywilny:</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 427px; top: 1058px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:StanCywilny/wnio:RozwiedzionyRozwiedziona='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 592px; top: 1058px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:StanCywilny/wnio:Separacja='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 735px; top: 1058px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:StanCywilny/wnio:WdowiecWdowa='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="width: 202px; left: 607px; top: 117px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel">
Data wpływu wniosku
<br/>
do ZUS (dd / mm / rrrr):
</div>
<div style="width: 350px; left: 7px; top: 279px; text-align: center; position: absolute; " class="SofLabel">
..................................................................................................................
<br/>
pieczęć i podpis osoby upoważnionej
</div>
<div style="width: 350px; left: 522px; top: 279px; text-align: center; position: absolute; " class="SofLabel">
..................................................................................................................
<br/>
pieczęć i podpis pracownika ZUS
</div>
<div style="width: 215px; left: 103px; top: 117px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel">
Data sporządzenia wniosku
<br/>
przez płatnika składek (dd / mm / rrrr):
</div>
<div style="width: 191px; height: 25px; left: 103px; top: 146px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDateField">
<span/>
<span style="padding-left:8px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DataSporzadzeniaWniosku != ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DataSporzadzeniaWniosku, 9, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DataSporzadzeniaWniosku, 6, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DataSporzadzeniaWniosku, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
</div>
<div style="width: 191px; height: 25px; left: 607px; top: 146px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDateField">
<span/>
<span style="padding-left:8px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DataWplywuWniosku != ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DataWplywuWniosku, 9, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DataWplywuWniosku, 6, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DataWplywuWniosku, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
</div>
<div style="width: 870px; height: 65px; left: 4px; top: 348px; position: absolute; ">
<div style="width: 100%; height: 65px; left: 0px; top: 0px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer violet">
<div style="width: 860px; height: 14px; left: 2px; top: 5px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA</div>
<div style="width: 625px; height: 14px; left: 3px; top: 19px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel">01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH - ODDZIAŁ / INSPEKTORAT w:</div>
<div style="width: 744px; height: 27px; left: 2px; top: 32px; text-align: left; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: #ebd7ff; " class="SofDropDownList">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
</span>
</div>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 14px; left: 4px; top: 422px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ</div>
<div style="width: 870px; height: 495px; left: 4px; top: 445px; position: absolute; ">
<div style="width: 100%; height: 100%; left: 0px; top: 0px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer violet">
<div style="width: 860px; height: 14px; left: 2px; top: 5px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZAINTERESOWANEJ</div>
<div style="width: 123px; left: 2px; top: 19px; position: absolute; " class="SofLabel">01. Numer PESEL (1)</div>
<div style="width: 265px; height: 25px; left: 2px; top: 32px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:PESEL"/>
</span>
</div>
<div style="left: 290px; top: 19px; position: absolute; " class="SofLabel">02. Identyfikator podatkowy NIP (wpisać bez kresek) (2)</div>
<div style="width: 241px; height: 25px; left: 290px; top: 32px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:NIP"/>
</span>
</div>
<div style="left: 602px; top: 20px; position: absolute; " class="SofLabel">
03. Płeć
<br/>
(wpisać: K - kobieta,
<br/>
M - mężczyzna)
</div>
<div style="width: 48px; height: 27px; left: 722px; top: 32px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDropDownList">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:Plec"/>
</span>
</div>
<div style="width: 304px; left: 2px; top: 63px; position: absolute; " class="SofLabel">
04. Rodzaj dokumentu tożsamości:
<br/>
jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport - 2
</div>
<div style="width: 48px; height: 27px; left: 266px; top: 75px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDropDownList">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:RodzajDokumentu"/>
</span>
</div>
<div style="width: 790px; left: 3px; top: 463px; position: absolute; " class="SofLabel">(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.</div>
<div style="width: 790px; left: 3px; top: 478px; position: absolute; " class="SofLabel">(2) Podaje osoba, dla której identyfikatorem podatkowym jest NIP. <span class="SofLabel instruction12Italic">(patrz -> Informacja punkt 16)</span></div>
</div>
<div style="left: 339px; top: 63px; position: absolute; " class="SofLabel">05. Seria i numer dokumentu</div>
<div style="width: 361px; height: 25px; left: 339px; top: 76px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:SeriaINumerDokumentu"/>
</span>
</div>
<div style="left: 3px; top: 107px; position: absolute; " class="SofLabel">06. Nazwisko</div>
<div style="width: 529px; left: 3px; top: 151px; position: absolute; " class="SofLabel">07. Nazwisko rodowe (zgodne z aktem urodzenia)</div>
<div style="width: 745px; height: 25px; left: 3px; top: 164px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:NazwiskoRodowe"/>
</span>
</div>
<div style="width: 529px; left: 3px; top: 195px; position: absolute; " class="SofLabel">08. Inne używane nazwiska</div>
<div style="width: 745px; height: 25px; left: 3px; top: 208px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:InneUzywaneNazwiska"/>
</span>
</div>
<div style="width: 745px; height: 25px; left: 3px; top: 120px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:Nazwisko"/>
</span>
</div>
<div style="width: 123px; left: 3px; top: 239px; position: absolute; " class="SofLabel">09. Imię</div>
<div style="width: 529px; height: 25px; left: 3px; top: 252px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:Imie"/>
</span>
</div>
<div style="width: 123px; left: 3px; top: 283px; position: absolute; " class="SofLabel">10. Imię drugie</div>
<div style="width: 529px; height: 25px; left: 3px; top: 296px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:ImieDrugie"/>
</span>
</div>
<div style="width: 123px; left: 3px; top: 327px; position: absolute; " class="SofLabel">11. Imię ojca</div>
<div style="width: 529px; height: 25px; left: 3px; top: 340px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:ImieOjca"/>
</span>
</div>
<div style="width: 123px; left: 3px; top: 371px; position: absolute; " class="SofLabel">12. Imię matki</div>
<div style="width: 529px; height: 25px; left: 3px; top: 384px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:ImieMatki"/>
</span>
</div>
<div style="left: 651px; top: 415px; position: absolute; " class="SofLabel">14. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)</div>
<div style="width: 191px; height: 25px; left: 651px; top: 428px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDateField">
<span/>
<span style="padding-left:8px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:DataUrodzenia != ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
</div>
<div style="width: 170px; left: 3px; top: 415px; position: absolute; " class="SofLabel">13. Obywatelstwo</div>
<div style="width: 552px; height: 25px; left: 3px; top: 428px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofComboBox">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:Obywatelstwo"/>
</span>
</div>
</div>
<div style="width: 144px; height: 25px; left: 108px; top: 1012px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:KodZawodu"/>
</span>
</div>
<div style="width: 865px; height: 32px; left: 7px; top: 971px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDictionaryBox dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zawod"/>
</span>
</div>
<div style="width: 145px; left: 7px; top: 957px; position: absolute; " class="SofLabel">Zawód: [1]</div>
<div style="width: 94px; left: 7px; top: 1020px; position: absolute; " class="SofLabel">Kod zawodu: [1]</div>
<div style="width: 121px; height: 25px; left: 427px; top: 1012px; text-align: center; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:NumerPKD"/>
</span>
</div>
<div style="left: 332px; top: 1019px; position: absolute; " class="SofLabel">Numer PKD: [2]</div>
<div style="width: 108px; left: 286px; top: 1065px; position: absolute; " class="SofLabel">zamężna / żonaty</div>
<div style="width: 113px; left: 118px; top: 1065px; position: absolute; " class="SofLabel">panna / kawaler</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 84px; top: 1058px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:StanCywilny/wnio:PannaKawaler='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 252px; top: 1058px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:StanCywilny/wnio:ZameznaZonaty='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 626px; top: 1066px; position: absolute; " class="SofLabel">w separacji</div>
<div style="left: 461px; top: 1066px; position: absolute; " class="SofLabel">rozwiedziona(y)</div>
<div style="width: 104px; left: 769px; top: 1066px; position: absolute; " class="SofLabel">wdowa / wdowiec</div>
<div style="left: 7px; top: 1094px; position: absolute; " class="SofLabel instruction12Italic">(wypełnia osoba występująca z wnioskiem o przyznanie renty z tytułu okresów ubezpieczenia za granicą)</div>
<div style="width: 870px; height: 16px; left: 4px; top: 1223px; position: absolute; ">
<div style="width: 400px; height: 14px; left: 11px; top: 3px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel footnote">
<span/>
</div>
<div style="width: 400px; height: 14px; left: 459px; top: 3px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel footnote">strona: 1/7</div>
<div style="width: 100%; height: 1px; left: 0px; top: 1px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 1px; left: 4px; top: 1118px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
<div style="width: 870px; height: 63px; left: 4px; top: 1134px; position: absolute; " class="SofBorderContainer">
<div style="width: 17px; height: 12px; left: 7px; top: -15px; position: absolute; " class="SofLabel">[1]</div>
<div style="width: 845px; height: 72px; left: 25px; top: -15px; position: absolute; " class="SofLabel">
– Jeżeli wniosek sporządza <span class="SofLabel comments">pracodawca</span>, to wpisuje nazwę i kod zawodu zgodnie z „Klasyfikacją Zawodów i Specjalności” wprowadzoną rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 kwietnia 2010 r. (Dz.U. Nr 82, poz. 537). Przy określaniu zawodu należy uwzględnić zakres
<br/>
i charakter czynności wykonywanych przez pracownika.
<br/>
– Jeżeli wniosek zgłaszany w formie papierowej wypełnia <span class="SofLabel comments">osoba zainteresowana bez udziału pracodawcy</span>, to podaje tylko nazwę wykonywanego zawodu. Kod zawodu uzupełni ZUS.
<br/>
Należy podać numer według Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) z zaświadczenia wydanego przez Urząd Statystyczny; jeżeli pracodawca nie
<br/>
przygotowuje wniosku, powinien podać te dane wypełniającemu wniosek.
</div>
</div>
<div style="width: 17px; height: 12px; left: 11px; top: 1195px; position: absolute; " class="SofLabel">[2]</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width: 880px; height: 1280px; position: relative; page-break-after: always; border: 1px solid black; margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: left; ">
<div style="width: 870px; height: 26px; left: 4px; top: 0px; position: absolute; ">
<div style="width: 545px; height: 24px; left: 322px; top: 0px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel formName">ZUS Rp-1R</div>
<div style="width: 300px; height: 14px; left: 3px; top: 8px; position: absolute; " class="SofLabel page">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<div style="width: 100%; height: 1px; left: 0px; top: 25px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 287px; left: 4px; top: 30px; position: absolute; ">
<div style="width: 100%; height: 100%; left: 0px; top: 0px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer violet">
<div style="width: 860px; height: 14px; left: 2px; top: 5px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ - ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY</div>
<div style="left: 2px; top: 19px; position: absolute; " class="SofLabel">01. Kod pocztowy</div>
<div style="width: 145px; height: 25px; left: 2px; top: 32px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:8px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy!= ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>
-
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy, 3, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 108px; position: absolute; " class="SofLabel">04. Miejscowość</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 2px; top: 121px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:Miejscowosc"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 64px; position: absolute; " class="SofLabel">03. Gmina / Dzielnica</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 2px; top: 77px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:GminaDzielnica"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 152px; position: absolute; " class="SofLabel">05. Ulica</div>
<div style="width: 721px; height: 25px; left: 2px; top: 165px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:Ulica"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">06. Numer domu</div>
<div style="width: 169px; height: 25px; left: 2px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NumerDomu"/>
</span>
</div>
<div style="left: 194px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">07. Numer lokalu</div>
<div style="width: 169px; height: 25px; left: 194px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NumerLokalu"/>
</span>
</div>
<div style="width: 133px; left: 410px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">08. Numer telefonu (1)</div>
<div style="width: 241px; height: 25px; left: 410px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NumerTelefonu"/>
</span>
</div>
<div style="width: 169px; left: 698px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">09. Symbol państwa (2) (3)</div>
<div style="width: 72px; height: 27px; left: 698px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDropDownList dictionary">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:SymbolPanstwa"/>
</span>
</div>
<div style="width: 189px; left: 2px; top: 240px; position: absolute; " class="SofLabel">10. Zagraniczny kod pocztowy (2)</div>
<div style="width: 289px; height: 25px; left: 2px; top: 253px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</span>
</div>
<div style="width: 457px; left: 314px; top: 240px; position: absolute; " class="SofLabel">11. Nazwa państwa (2)</div>
<div style="width: 552px; height: 25px; left: 314px; top: 253px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofComboBox">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NazwaPanstwa"/>
</span>
</div>
<div style="left: 171px; top: 20px; position: absolute; " class="SofLabel">02. Poczta</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 171px; top: 33px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:Poczta"/>
</span>
</div>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 287px; left: 4px; top: 321px; position: absolute; ">
<div style="width: 100%; height: 100%; left: 0px; top: 0px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer violet">
<div style="width: 860px; height: 14px; left: 2px; top: 5px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ - ADRES ZAMIESZKANIA (4)</div>
<div style="left: 2px; top: 19px; position: absolute; " class="SofLabel">01. Kod pocztowy</div>
<div style="width: 145px; height: 25px; left: 2px; top: 32px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:8px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy!= ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>
-
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy, 3, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 108px; position: absolute; " class="SofLabel">04. Miejscowość</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 2px; top: 121px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:Miejscowosc"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 64px; position: absolute; " class="SofLabel">03. Gmina / Dzielnica</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 2px; top: 77px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:GminaDzielnica"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 152px; position: absolute; " class="SofLabel">05. Ulica</div>
<div style="width: 721px; height: 25px; left: 2px; top: 165px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:Ulica"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">06. Numer domu</div>
<div style="width: 169px; height: 25px; left: 2px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NumerDomu"/>
</span>
</div>
<div style="left: 194px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">07. Numer lokalu</div>
<div style="width: 169px; height: 25px; left: 194px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NumerLokalu"/>
</span>
</div>
<div style="width: 136px; left: 410px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">08. Numer telefonu (1)</div>
<div style="width: 241px; height: 25px; left: 410px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NumerTelefonu"/>
</span>
</div>
<div style="width: 169px; left: 698px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">09. Symbol państwa (2) (3)</div>
<div style="width: 72px; height: 27px; left: 698px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDropDownList dictionary">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:SymbolPanstwa"/>
</span>
</div>
<div style="width: 189px; left: 2px; top: 240px; position: absolute; " class="SofLabel">10. Zagraniczny kod pocztowy (2)</div>
<div style="width: 289px; height: 25px; left: 2px; top: 253px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</span>
</div>
<div style="width: 457px; left: 314px; top: 240px; position: absolute; " class="SofLabel">11. Nazwa państwa (2)</div>
<div style="width: 552px; height: 25px; left: 314px; top: 253px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofComboBox">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NazwaPanstwa"/>
</span>
</div>
<div style="left: 170px; top: 19px; position: absolute; " class="SofLabel">02. Poczta</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 170px; top: 32px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:Poczta"/>
</span>
</div>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 287px; left: 4px; top: 612px; position: absolute; ">
<div style="width: 100%; height: 100%; left: 0px; top: 0px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer violet">
<div style="width: 860px; height: 14px; left: 2px; top: 5px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ - ADRES DO KORESPONDENCJI</div>
<div style="left: 2px; top: 19px; position: absolute; " class="SofLabel">01. Kod pocztowy</div>
<div style="width: 145px; height: 25px; left: 2px; top: 32px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:8px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy!= ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>
-
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy, 3, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 108px; position: absolute; " class="SofLabel">04. Miejscowość</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 2px; top: 121px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:Miejscowosc"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 64px; position: absolute; " class="SofLabel">03. Gmina / Dzielnica</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 2px; top: 77px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:GminaDzielnica"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 152px; position: absolute; " class="SofLabel">05. Ulica</div>
<div style="width: 721px; height: 25px; left: 2px; top: 165px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:Ulica"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">06. Numer domu</div>
<div style="width: 169px; height: 25px; left: 2px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:NumerDomu"/>
</span>
</div>
<div style="left: 194px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">07. Numer lokalu</div>
<div style="width: 169px; height: 25px; left: 194px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:NumerLokalu"/>
</span>
</div>
<div style="width: 144px; left: 410px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">08. Numer telefonu (1)</div>
<div style="width: 241px; height: 25px; left: 410px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:NumerTelefonu"/>
</span>
</div>
<div style="width: 169px; left: 698px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">09. Symbol państwa (2) (3)</div>
<div style="width: 72px; height: 27px; left: 698px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDropDownList dictionary">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:SymbolPanstwa"/>
</span>
</div>
<div style="width: 189px; left: 2px; top: 240px; position: absolute; " class="SofLabel">10. Zagraniczny kod pocztowy (2)</div>
<div style="width: 289px; height: 25px; left: 2px; top: 253px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</span>
</div>
<div style="width: 457px; left: 314px; top: 240px; position: absolute; " class="SofLabel">11. Nazwa państwa (2)</div>
<div style="width: 552px; height: 25px; left: 314px; top: 253px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofComboBox">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:NazwaPanstwa"/>
</span>
</div>
<div style="left: 171px; top: 20px; position: absolute; " class="SofLabel">02. Poczta</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 171px; top: 33px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:Poczta"/>
</span>
</div>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 242px; left: 4px; top: 903px; position: absolute; ">
<div style="width: 100%; height: 100%; left: 0px; top: 0px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer violet">
<div style="width: 856px; height: 14px; left: 2px; top: 5px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ -</div>
<div style="width: 582px; height: 14px; left: 281px; top: 6px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader11">ADRES OSTATNIEGO ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY W POLSCE (5) (6) - LUB ADRES MIEJSCA POBYTU (6)</div>
<div style="left: 2px; top: 19px; position: absolute; " class="SofLabel">01. Kod pocztowy</div>
<div style="width: 145px; height: 25px; left: 2px; top: 32px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:8px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOstatniegoZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy!= ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOstatniegoZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>
-
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOstatniegoZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy, 3, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
</div>
<div style="left: 170px; top: 19px; position: absolute; " class="SofLabel">02. Poczta</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 170px; top: 32px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOstatniegoZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:Poczta"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 63px; position: absolute; " class="SofLabel">03. Gmina / Dzielnica</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 2px; top: 76px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOstatniegoZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:GminaDzielnica"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 151px; position: absolute; " class="SofLabel">05. Ulica</div>
<div style="width: 721px; height: 25px; left: 2px; top: 164px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOstatniegoZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:Ulica"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 195px; position: absolute; " class="SofLabel">06. Numer domu</div>
<div style="width: 169px; height: 25px; left: 2px; top: 208px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOstatniegoZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NumerDomu"/>
</span>
</div>
<div style="left: 194px; top: 195px; position: absolute; " class="SofLabel">07. Numer lokalu</div>
<div style="width: 169px; height: 25px; left: 194px; top: 208px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOstatniegoZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NumerLokalu"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 107px; position: absolute; " class="SofLabel">04. Miejscowość</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 2px; top: 120px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOstatniegoZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:Miejscowosc"/>
</span>
</div>
<div style="width: 204px; left: 505px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">
08. Adres ostatniego zameldowania
<br/>
na pobyt stały w Polsce
</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 506px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOstatniegoZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:AdresOstatniegoZameldowania='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="width: 152px; left: 721px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">09. Adres miejsca pobytu</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 722px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOstatniegoZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:AdresMiejscaPobytu='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 78px; left: 4px; top: 1146px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer violet">
<div style="width: 790px; left: 3px; top: 1px; position: absolute; " class="SofLabel">(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.</div>
<div style="width: 790px; left: 3px; top: 13px; position: absolute; " class="SofLabel">(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</div>
<div style="width: 790px; left: 3px; top: 27px; position: absolute; " class="SofLabel">(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</div>
<div style="width: 848px; left: 3px; top: 40px; position: absolute; " class="SofLabel">(4) Wypełnić tylko w przypadku, gdy adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały.</div>
<div style="width: 860px; left: 3px; top: 53px; position: absolute; " class="SofLabel">(5) Wypełnić jeśli wnioskodawca zamieszkuje aktualnie za granicą.</div>
<div style="width: 860px; left: 3px; top: 65px; position: absolute; " class="SofLabel">(6) Wypełnić w przypadku nieposiadania adresu zameldowania na pobyt stały i adresu zamieszkania.</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 16px; left: 4px; top: 1223px; position: absolute; ">
<div style="width: 400px; height: 14px; left: 11px; top: 3px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel footnote">
<span/>
</div>
<div style="width: 400px; height: 14px; left: 459px; top: 3px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel footnote">strona: 2/7</div>
<div style="width: 100%; height: 1px; left: 0px; top: 1px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width: 880px; height: 1280px; position: relative; page-break-after: always; border: 1px solid black; margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: left; ">
<div style="width: 555px; left: 7px; top: 302px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">II. WNIOSEK OSOBY ZAINTERESOWANEJ</div>
<div style="width: 767px; left: 65px; top: 350px; position: absolute; " class="SofLabel">renty z tytułu niezdolności do pracy</div>
<div style="width: 767px; left: 65px; top: 379px; position: absolute; " class="SofLabel">renty z tytułu niezdolności do pracy - w związku z wypadkiem przy pracy (wypadkiem w drodze do pracy - z pracy, który miał miejsce przed dniem 1 stycznia 2003 r.)</div>
<div style="width: 870px; height: 360px; left: 4px; top: 660px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer lightGray">
<span/>
</div>
<div style="width: 765px; left: 7px; top: 35px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel">Na podstawie okazanego dokumentu stwierdzającego tożsamość (rodzaj dokumentu, seria i numer):</div>
<div style="width: 864px; left: 7px; top: 107px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel">stwierdza się, że dane - DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZAINTERESOWANEJ w punktach 01, 03, 06, 07, 09, 10-14 oraz DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ - ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY są zgodne z danymi w okazanym dokumencie.</div>
<div style="width: 865px; height: 54px; left: 7px; top: 48px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextArea dotted">
<div style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DowodPotwierdzajacyTozsamosc"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<div style="width: 350px; left: 522px; top: 232px; text-align: center; position: absolute; " class="SofLabel">
..................................................................................................................
<br/>
pieczęć i podpis osoby przyjmującej wniosek
</div>
<div style="width: 141px; left: 7px; top: 320px; position: absolute; " class="SofLabel">1. Wnoszę o przyznanie:</div>
<div style="left: 155px; top: 320px; position: absolute; " class="SofLabel">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 342px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:WniosekOPrzyznanieRenty/wnio:RentaZTytulyNiezdolnosciDoPracy='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 378px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:WniosekOPrzyznanieRenty/wnio:WypadekPrzyPracy='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 66px; top: 422px; position: absolute; " class="SofLabel">renty z tytułu niezdolności do pracy - w związku z wypadkiem w szczególnych okolicznościach</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 414px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:WniosekOPrzyznanieRenty/wnio:WypadekWSzczegolnychOkolicznosciach='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 65px; top: 495px; position: absolute; " class="SofLabel">renty inwalidy wojennego</div>
<div style="left: 65px; top: 459px; position: absolute; " class="SofLabel">renty z tytułu niezdolności do pracy - w związku z chorobą zawodową</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 450px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:WniosekOPrzyznanieRenty/wnio:ChorobaZawodowa='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 486px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:WniosekOPrzyznanieRenty/wnio:InwalidaWojenny='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 185px; top: 1057px; position: absolute; " class="SofLabel">NIE</div>
<div style="left: 65px; top: 1057px; position: absolute; " class="SofLabel">TAK</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 1048px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:WniosekOUstalenieKapitaluPoczatkowego/wnio:Tak='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 151px; top: 1048px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:WniosekOUstalenieKapitaluPoczatkowego/wnio:Nie='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 65px; top: 531px; position: absolute; " class="SofLabel">renty inwalidy wojskowego</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 522px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:WniosekOPrzyznanieRenty/wnio:InwalidaWojskowy='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 31px; top: 556px; position: absolute; " class="SofLabel">inne:</div>
<div style="width: 841px; height: 81px; left: 31px; top: 570px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextArea dotted">
<div style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:WniosekOPrzyznanieRenty/wnio:Inne"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<div style="left: 31px; top: 1084px; position: absolute; " class="SofLabel">— jeśli TAK, należy wpisać Oddział / Inspektorat ZUS</div>
<div style="width: 744px; height: 27px; left: 56px; top: 1097px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDictionaryBox">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:WniosekOUstalenieKapitaluPoczatkowego/wnio:OddzialZUS"/>
</span>
</div>
<div style="width: 359px; left: 7px; top: 1029px; position: absolute; " class="SofLabel">3. Zgłaszałam(em) wniosek o ustalenie kapitału początkowego:</div>
<div style="left: 371px; top: 1029px; position: absolute; " class="SofLabel">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 746px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:UstaleniePodstawyWymiaruRenty/wnio:UposazenieOsiagnieteWPolsce/wnio:Okres1/wnio:Tak='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="width: 865px; left: 7px; top: 671px; position: absolute; " class="SofLabel">2. Do ustalenia podstawy wymiaru renty wnoszę o przyjęcie wynagrodzenia - dochodu - przychodu stanowiącego podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub ubezpieczenia emerytalne i rentowe, ubezpieczenie wypadkowe, uposażenia - osiąganego w Polsce:</div>
<div style="left: 31px; top: 704px; position: absolute; " class="SofLabel">(należy zaznaczyć wybrany wariant)</div>
<div style="left: 32px; top: 725px; position: absolute; " class="SofLabel instruction12Italic">– patrz -> Informacja punkty 8-11</div>
<div style="width: 803px; left: 65px; top: 746px; position: absolute; " class="SofLabel">w okresie 10 kolejnych lat kalendarzowych – wybranych z ostatnich 20 lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok, w którym zgłaszam wniosek,</div>
<div style="left: 67px; top: 781px; position: absolute; " class="SofLabel">tj. od roku</div>
<div style="width: 97px; height: 25px; left: 127px; top: 774px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:UstaleniePodstawyWymiaruRenty/wnio:UposazenieOsiagnieteWPolsce/wnio:Okres1/wnio:Od"/>
</span>
</div>
<div style="left: 343px; top: 781px; position: absolute; " class="SofLabel">do roku</div>
<div style="width: 97px; height: 25px; left: 391px; top: 774px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:UstaleniePodstawyWymiaruRenty/wnio:UposazenieOsiagnieteWPolsce/wnio:Okres1/wnio:Do"/>
</span>
</div>
<div style="left: 67px; top: 938px; position: absolute; " class="SofLabel">tj. od roku</div>
<div style="width: 97px; height: 25px; left: 127px; top: 931px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:UstaleniePodstawyWymiaruRenty/wnio:UposazenieOsiagnieteWPolsce/wnio:Okres3/wnio:Od"/>
</span>
</div>
<div style="left: 343px; top: 938px; position: absolute; " class="SofLabel">do roku</div>
<div style="width: 97px; height: 25px; left: 391px; top: 931px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:UstaleniePodstawyWymiaruRenty/wnio:UposazenieOsiagnieteWPolsce/wnio:Okres3/wnio:Do"/>
</span>
</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 905px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:UstaleniePodstawyWymiaruRenty/wnio:UposazenieOsiagnieteWPolsce/wnio:Okres3/wnio:Tak='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 65px; top: 912px; position: absolute; " class="SofLabel">w okresie faktycznego podlegania ubezpieczeniu,</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 811px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:UstaleniePodstawyWymiaruRenty/wnio:UposazenieOsiagnieteWPolsce/wnio:Okres2/wnio:Tak='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 65px; top: 813px; position: absolute; " class="SofLabel">
w okresie 20 lat kalendarzowych wybranych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu poprzedzających bezpośrednio rok, w którym zgłaszam
<br/>
wniosek,
</div>
<div style="left: 67px; top: 849px; position: absolute; " class="SofLabel">tj. z lat</div>
<div style="width: 745px; height: 54px; left: 111px; top: 842px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextArea dotted">
<div style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:UstaleniePodstawyWymiaruRenty/wnio:UposazenieOsiagnieteWPolsce/wnio:Okres2/wnio:ZLat"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<div style="left: 20px; top: 964px; position: absolute; " class="SofLabel">albo</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 983px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:UstaleniePodstawyWymiaruRenty/wnio:ProsbaOWybranieNajkorzystniejszegoWariantu='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 65px; top: 991px; position: absolute; " class="SofLabel">na podstawie przedłożonych dokumentów proszę o wybranie najkorzystniejszego wariantu.</div>
<div style="width: 870px; height: 26px; left: 4px; top: 0px; position: absolute; ">
<div style="width: 545px; height: 24px; left: 322px; top: 0px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel formName">ZUS Rp-1R</div>
<div style="width: 300px; height: 14px; left: 3px; top: 8px; position: absolute; " class="SofLabel page">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<div style="width: 100%; height: 1px; left: 0px; top: 25px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 16px; left: 4px; top: 1223px; position: absolute; ">
<div style="width: 400px; height: 14px; left: 11px; top: 3px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel footnote">
<span/>
</div>
<div style="width: 400px; height: 14px; left: 459px; top: 3px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel footnote">strona: 3/7</div>
<div style="width: 100%; height: 1px; left: 0px; top: 1px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width: 880px; height: 1280px; position: relative; page-break-after: always; border: 1px solid black; margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: left; ">
<div style="width: 870px; height: 220px; left: 4px; top: 444px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer lightGray">
<span/>
</div>
<div style="width: 545px; left: 7px; top: 35px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">III. OŚWIADCZENIE OSOBY ZAINTERESOWANEJ</div>
<div style="width: 870px; height: 151px; left: 4px; top: 54px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer lightGray">
<span/>
</div>
<div style="width: 108px; left: 7px; top: 72px; position: absolute; " class="SofLabel">1.</div>
<div style="left: 331px; top: 72px; position: absolute; " class="SofLabel">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="left: 66px; top: 72px; position: absolute; " class="SofLabel">Złożyłam(em) wniosek o</div>
<div style="left: 209px; top: 69px; position: absolute; " class="SofLabel paragraph24Bold">/</div>
<div style="left: 258px; top: 72px; position: absolute; " class="SofLabel">pobieram:</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 64px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:ZlozenieWniosku='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 223px; top: 64px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:Pobieranie='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 90px; top: 104px; position: absolute; " class="SofLabel">zasiłek chorobowy</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 55px; top: 96px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekChorobowy='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 306px; top: 104px; position: absolute; " class="SofLabel">zasiłek macierzyński</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 271px; top: 96px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekMacierzynski='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 498px; top: 104px; position: absolute; " class="SofLabel">zasiłek opiekuńczy</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 463px; top: 96px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekOpiekunczy='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 90px; top: 140px; position: absolute; " class="SofLabel">świadczenie rehabilitacyjne</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 55px; top: 132px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjne='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 306px; top: 133px; position: absolute; " class="SofLabel">
wynagrodzenie za czas
<br/>
niezdolności do pracy
</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 271px; top: 132px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:WynagrodzenieZaCzasNiezdolnosciDoPracy='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 498px; top: 140px; position: absolute; " class="SofLabel">rentę socjalną</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 463px; top: 132px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:RenteSocjalna='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 690px; top: 140px; position: absolute; " class="SofLabel">zasiłek z opieki społecznej</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 655px; top: 132px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekZOpiekiSpolecznej='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 90px; top: 176px; position: absolute; " class="SofLabel">zasiłek przedemerytalny</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 55px; top: 168px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekPrzedemerytalny='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 306px; top: 169px; position: absolute; " class="SofLabel">
świadczenie
<br/>
przedemerytalne
</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 271px; top: 168px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczeniePrzedemerytalne='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 498px; top: 169px; position: absolute; " class="SofLabel">
świadczenie pieniężne z
<br/>
powiatowego urzędu pracy
</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 463px; top: 168px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczeniePieniezneZUrzeduPracy='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 690px; top: 97px; position: absolute; " class="SofLabel">
zasiłek dla
<br/>
bezrobotnych
</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 655px; top: 96px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekDlaBezrobotnych='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 442px; top: 239px; position: absolute; " class="SofLabel">TAK</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 407px; top: 232px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PoprzednieZgloszenieWniosku/wnio:Tak='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 522px; top: 239px; position: absolute; " class="SofLabel">NIE</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 487px; top: 232px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PoprzednieZgloszenieWniosku/wnio:Nie='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="width: 861px; left: 7px; top: 214px; position: absolute; " class="SofLabel">2. Zgłaszałam(em) poprzednio wniosek do: ZUS, KRUS, Zakładu Emerytalno-Rentowego MSW, Wojskowego Biura Emerytalnego, Biura Emerytalnego</div>
<div style="left: 20px; top: 239px; position: absolute; " class="SofLabel">Służby Więziennej, jednostki organizacyjnej wymiaru sprawiedliwości:</div>
<div style="width: 76px; left: 66px; top: 276px; position: absolute; " class="SofLabel">o emeryturę</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 268px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PoprzednieZgloszenieWniosku/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:Emerytura='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="width: 48px; left: 330px; top: 276px; position: absolute; " class="SofLabel">o rentę</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 295px; top: 268px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PoprzednieZgloszenieWniosku/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:Renta='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="width: 146px; left: 522px; top: 276px; position: absolute; " class="SofLabel">o emeryturę pomostową</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 487px; top: 268px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PoprzednieZgloszenieWniosku/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:EmeryturaPomostowa='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="width: 374px; left: 66px; top: 312px; position: absolute; " class="SofLabel">o nauczycielskie świadczenie kompensacyjne</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 304px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PoprzednieZgloszenieWniosku/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:NauczycielskieSwiadczenieKompensacyjne='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="width: 144px; left: 522px; top: 311px; position: absolute; " class="SofLabel">o uposażenie</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 487px; top: 304px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PoprzednieZgloszenieWniosku/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:Uposazenie='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 561px; top: 239px; position: absolute; " class="SofLabel">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="width: 777px; left: 20px; top: 340px; position: absolute; " class="SofLabel">Jeśli TAK, należy podać nazwę i adres organu rentowego oraz numer sprawy:</div>
<div style="width: 850px; height: 81px; left: 20px; top: 354px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextArea dotted">
<div style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PoprzednieZgloszenieWniosku/wnio:NazwaAdresOrganuRentowegoNumerSprawy"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<div style="left: 223px; top: 461px; position: absolute; " class="SofLabel">TAK</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 188px; top: 454px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieram1/wnio:Tak='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 305px; top: 461px; position: absolute; " class="SofLabel">NIE</div>
<div style="left: 344px; top: 461px; position: absolute; " class="SofLabel">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 271px; top: 454px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieram1/wnio:Nie='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="width: 175px; left: 7px; top: 461px; position: absolute; " class="SofLabel">3. Pobieram – pobierałam(em):</div>
<div style="left: 66px; top: 497px; position: absolute; " class="SofLabel">emeryturę</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 489px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieram1/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:Emerytura='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 330px; top: 497px; position: absolute; " class="SofLabel">rentę</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 295px; top: 489px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieram1/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:Renta='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 522px; top: 497px; position: absolute; " class="SofLabel">emeryturę pomostową</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 487px; top: 489px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieram1/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:EmeryturaPomostowa='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="width: 374px; left: 66px; top: 533px; position: absolute; " class="SofLabel">nauczycielskie świadczenie kompensacyjne</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 525px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieram1/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:NauczycielskieSwiadczenieKompensacyjne='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="width: 144px; left: 522px; top: 532px; position: absolute; " class="SofLabel">uposażenie</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 487px; top: 525px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieram1/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:Uposazenie='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="width: 777px; left: 20px; top: 561px; position: absolute; " class="SofLabel">Jeśli TAK, należy podać nazwę i adres organu rentowego i numer świadczenia:</div>
<div style="width: 850px; height: 81px; left: 20px; top: 575px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextArea dotted">
<div style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieram1/wnio:NazwaAdresOrganuRentowegoNumerSprawy"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<div style="left: 120px; top: 680px; position: absolute; " class="SofLabel">TAK</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 85px; top: 673px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieram2/wnio:Tak='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 203px; top: 680px; position: absolute; " class="SofLabel">NIE</div>
<div style="left: 242px; top: 680px; position: absolute; " class="SofLabel">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 168px; top: 673px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieram2/wnio:Nie='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="width: 74px; left: 7px; top: 679px; position: absolute; " class="SofLabel">4. Pobieram:</div>
<div style="width: 799px; left: 65px; top: 716px; position: absolute; " class="SofLabel">świadczenie pieniężne przysługujące osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę i ZSRR</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 709px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieram2/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczeniaDlaOsobDeportowanych='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="width: 799px; left: 65px; top: 753px; position: absolute; " class="SofLabel">świadczenie w wysokości dodatku kombatanckiego</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 745px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieram2/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieWWysokosciDodatkuKombatanckiego='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="width: 799px; left: 65px; top: 783px; position: absolute; " class="SofLabel">świadczenie pieniężne przysługujące żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu lub batalionach budowlanych</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 781px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieram2/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieDlaZolnierzy='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="width: 632px; left: 65px; top: 860px; position: absolute; " class="SofLabel">ryczałt energetyczny</div>
<div style="width: 632px; left: 65px; top: 898px; position: absolute; " class="SofLabel">ekwiwalent węglowy</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 889px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieram2/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:EkwiwalentWeglowy='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 817px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieram2/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieDlaCywilnychOfiarWojennych='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="width: 799px; left: 65px; top: 827px; position: absolute; " class="SofLabel">świadczenie pieniężne przysługujące cywilnym niewidomym ofiarom działań wojennych</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 853px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieram2/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:RyczaltEnergetyczny='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="width: 777px; left: 20px; top: 924px; position: absolute; " class="SofLabel">Jeśli TAK, należy podać Oddział / Inspektorat ZUS i numer sprawy:</div>
<div style="width: 850px; height: 81px; left: 20px; top: 938px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextArea dotted">
<div style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieram2/wnio:OddzialZUSNumerSprawy"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 183px; left: 4px; top: 1029px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer lightGray">
<span/>
</div>
<div style="width: 861px; left: 7px; top: 1038px; position: absolute; " class="SofLabel">5. Byłam(em) badana(y) przez komisję lekarską do spraw inwalidztwa i zatrudnienia przed 1 września 1997 r. - po 31 sierpnia 1997 r. przez lekarza orzecznika ZUS:</div>
<div style="left: 53px; top: 1052px; position: absolute; " class="SofLabel">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 1072px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:BadaniePrzezKomisjeLekarska/wnio:Tak='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 66px; top: 1079px; position: absolute; " class="SofLabel">TAK</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 151px; top: 1072px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:BadaniePrzezKomisjeLekarska/wnio:Nie='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 186px; top: 1079px; position: absolute; " class="SofLabel">NIE</div>
<div style="width: 777px; left: 20px; top: 1107px; position: absolute; " class="SofLabel">Jeśli TAK, należy podać Oddział / Inspektorat ZUS i numer sprawy:</div>
<div style="width: 850px; height: 81px; left: 20px; top: 1121px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextArea dotted">
<div style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:BadaniePrzezKomisjeLekarska/wnio:OddzialZUSNumerSprawy"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 26px; left: 4px; top: 0px; position: absolute; ">
<div style="width: 545px; height: 24px; left: 322px; top: 0px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel formName">ZUS Rp-1R</div>
<div style="width: 300px; height: 14px; left: 3px; top: 8px; position: absolute; " class="SofLabel page">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<div style="width: 100%; height: 1px; left: 0px; top: 25px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 16px; left: 0px; top: 1223px; position: absolute; ">
<div style="width: 400px; height: 14px; left: 11px; top: 3px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel footnote">
<span/>
</div>
<div style="width: 400px; height: 14px; left: 459px; top: 3px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel footnote">strona: 4/7</div>
<div style="width: 100%; height: 1px; left: 0px; top: 1px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width: 880px; height: 1280px; position: relative; page-break-after: always; border: 1px solid black; margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: left; ">
<div style="width: 870px; height: 98px; left: 4px; top: 273px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer lightGray">
<span/>
</div>
<div style="width: 870px; height: 175px; left: 4px; top: 504px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer lightGray">
<span/>
</div>
<div style="width: 861px; left: 7px; top: 35px; position: absolute; " class="SofLabel">
6. Odbyłam(em) rehabilitację leczniczą (dotyczy tylko skierowań na wczesną rehabilitację leczniczą, wydanych w ramach systemu prewencji rentowej ZUS)
w okresie:
</div>
<div style="left: 31px; top: 68px; position: absolute; " class="SofLabel">od (dd / mm / rrrr)</div>
<div style="width: 191px; height: 25px; left: 31px; top: 81px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDateField">
<span/>
<span style="padding-left:8px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:RehabilitacjaLecznicza/wnio:OkresRehabilitacji/wnio:Od != ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:RehabilitacjaLecznicza/wnio:OkresRehabilitacji/wnio:Od, 9, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:RehabilitacjaLecznicza/wnio:OkresRehabilitacji/wnio:Od, 6, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:RehabilitacjaLecznicza/wnio:OkresRehabilitacji/wnio:Od, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
</div>
<div style="left: 295px; top: 68px; position: absolute; " class="SofLabel">do (dd / mm / rrrr)</div>
<div style="width: 191px; height: 25px; left: 295px; top: 81px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDateField">
<span/>
<span style="padding-left:8px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:RehabilitacjaLecznicza/wnio:OkresRehabilitacji/wnio:Do != ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:RehabilitacjaLecznicza/wnio:OkresRehabilitacji/wnio:Do, 9, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:RehabilitacjaLecznicza/wnio:OkresRehabilitacji/wnio:Do, 6, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:RehabilitacjaLecznicza/wnio:OkresRehabilitacji/wnio:Do, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
</div>
<div style="left: 31px; top: 117px; position: absolute; " class="SofLabel">skierowana(y) przez Oddział ZUS w:</div>
<div style="width: 744px; height: 27px; left: 32px; top: 131px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDictionaryBox">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:RehabilitacjaLecznicza/wnio:OddzialZUS"/>
</span>
</div>
<div style="width: 528px; left: 20px; top: 167px; position: absolute; " class="SofLabel">Należy podać nazwę ośrodka, w którym przeprowadzono rehabilitację:</div>
<div style="width: 850px; height: 81px; left: 20px; top: 182px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextArea dotted">
<div style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:RehabilitacjaLecznicza/wnio:NazwaOsrodkaRehabilitacyjnego"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<div style="left: 20px; top: 350px; position: absolute; " class="SofLabel instruction12Italic">wypełnia osoba występująca z wnioskiem o przyznanie renty z tytułu okresów ubezpieczenia za granicą</div>
<div style="width: 837px; left: 7px; top: 379px; position: absolute; " class="SofLabel">8. Wnoszę o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny:</div>
<div style="left: 422px; top: 379px; position: absolute; " class="SofLabel">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="left: 66px; top: 405px; position: absolute; " class="SofLabel">TAK</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 398px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZgloszenieDoUbezpieczeniaZdrowotnegoCzlonkowRodziny/wnio:Tak='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 185px; top: 405px; position: absolute; " class="SofLabel">NIE</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 151px; top: 398px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZgloszenieDoUbezpieczeniaZdrowotnegoCzlonkowRodziny/wnio:Nie='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 20px; top: 463px; position: absolute; " class="SofLabel instruction12Italic">patrz -> Informacja punkty 14-15.</div>
<div style="width: 158px; left: 7px; top: 520px; position: absolute; " class="SofLabel">9. Po przyznaniu renty:</div>
<div style="width: 70px; left: 169px; top: 520px; position: absolute; " class="SofLabel">zamierzam</div>
<div style="left: 237px; top: 518px; position: absolute; " class="SofLabel paragraph24Bold">/</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 134px; top: 513px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZamiarOsiaganiaPrzychodow/wnio:Zamierzam='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 287px; top: 520px; position: absolute; " class="SofLabel">nie zamierzam osiągać przychody(ów) w wysokości:</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 252px; top: 513px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZamiarOsiaganiaPrzychodow/wnio:NieZamierzam='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 596px; top: 520px; position: absolute; " class="SofLabel">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 550px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZamiarOsiaganiaPrzychodow/wnio:WysokoscPrzychodu/wnio:NiePowodujacaZawieszeniaZmniejszenia='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="width: 410px; left: 64px; top: 557px; position: absolute; " class="SofLabel">nie powodującej zawieszenia lub zmniejszenia renty</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 587px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZamiarOsiaganiaPrzychodow/wnio:WysokoscPrzychodu/wnio:PowodujacaZmniejszenieEmerytury='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="width: 399px; left: 64px; top: 594px; position: absolute; " class="SofLabel">powodującej zmniejszenie renty</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 622px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZamiarOsiaganiaPrzychodow/wnio:WysokoscPrzychodu/wnio:PowodujacaZawieszenieEmerytury='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="width: 399px; left: 64px; top: 629px; position: absolute; " class="SofLabel">powodującej zawieszenie renty</div>
<div style="left: 20px; top: 658px; position: absolute; " class="SofLabel instruction12Italic">patrz -> Informacja punkty 12-13.</div>
<div style="left: 7px; top: 281px; position: absolute; " class="SofLabel">7. Nadal prowadzę działalność na własny rachunek. Zamierzam zaprzestać prowadzenia działalności na własny rachunek od:</div>
<div style="width: 261px; left: 31px; top: 300px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel">Data (dd / mm / rrrr):</div>
<div style="width: 191px; height: 25px; left: 31px; top: 314px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDateField">
<span/>
<span style="padding-left:8px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:DzialalnoscNaWlasnyRachunek/wnio:DataZaprzestaniaProwadzeniaDzialalnosci != ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:DzialalnoscNaWlasnyRachunek/wnio:DataZaprzestaniaProwadzeniaDzialalnosci, 9, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:DzialalnoscNaWlasnyRachunek/wnio:DataZaprzestaniaProwadzeniaDzialalnosci, 6, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:DzialalnoscNaWlasnyRachunek/wnio:DataZaprzestaniaProwadzeniaDzialalnosci, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
</div>
<div style="width: 850px; left: 20px; top: 435px; position: absolute; " class="SofLabel">Jeśli TAK, należy złożyć formularz: „Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny emeryta – rencisty – osoby uprawnionej do renty socjalnej – świadczenia przedemerytalnego / zasiłku – nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego” (formularz ZUS Rp-13).</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 112px; top: 780px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PrzekazanieRenty/wnio:RodzajRachunku/wnio:Bank='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 31px; top: 787px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel">na rachunek:</div>
<div style="left: 146px; top: 787px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel">w banku</div>
<div style="width: 325px; left: 61px; top: 1081px; position: absolute; " class="SofLabel">Międzynarodowy numer rachunku bankowego: (1)</div>
<div style="width: 673px; height: 25px; left: 61px; top: 1095px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PrzekazanieRenty/wnio:Rachunek/wnio:MiedzynarodowyNumerRachunkuBankowego"/>
</span>
</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 352px; top: 780px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PrzekazanieRenty/wnio:RodzajRachunku/wnio:KasaOszczednosciowoKredytowa='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 386px; top: 787px; position: absolute; " class="SofLabel">w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej</div>
<div style="width: 814px; height: 255px; left: 60px; top: 817px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer">
<div style="width: 783px; height: 14px; left: 2px; top: 4px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">RACHUNEK W BANKU / SPÓŁDZIELCZEJ KASIE OSZCZĘDNOŚCIOWO-KREDYTOWEJ:</div>
<div style="width: 325px; left: 3px; top: 17px; position: absolute; " class="SofLabel">Numer rachunku:</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 3px; top: 31px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PrzekazanieRenty/wnio:Rachunek/wnio:NumerRachunku"/>
</span>
</div>
<div style="width: 395px; left: 3px; top: 61px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel">Nazwa i adres banku / spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej:</div>
<div style="width: 626px; height: 81px; left: 3px; top: 75px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextArea dotted">
<div style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PrzekazanieRenty/wnio:Rachunek/wnio:NazwaAdresBankuKasy"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<div style="left: 4px; top: 175px; position: absolute; " class="SofLabel">Imię i nazwisko właściciela rachunku:</div>
<div style="width: 625px; height: 54px; left: 3px; top: 189px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextArea dotted">
<div style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PrzekazanieRenty/wnio:Rachunek/wnio:ImieNazwiskoWlascicielaRachunku"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
</div>
<div style="left: 31px; top: 715px; position: absolute; " class="SofLabel">pod podany adres w Polsce:</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 112px; top: 742px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PrzekazanieRenty/wnio:RodzajAdresu/wnio:AdresZameldowania='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 146px; top: 750px; position: absolute; " class="SofLabel">zameldowania na pobyt stały</div>
<div style="left: 386px; top: 750px; position: absolute; " class="SofLabel">zamieszkania</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 352px; top: 742px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PrzekazanieRenty/wnio:RodzajAdresu/wnio:AdresZamieszkania='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 554px; top: 750px; position: absolute; " class="SofLabel">do korespondencji</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 520px; top: 742px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PrzekazanieRenty/wnio:RodzajAdresu/wnio:AdresDoKorespondencji='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="width: 198px; left: 7px; top: 688px; position: absolute; " class="SofLabel">10. Rentę proszę przekazywać:</div>
<div style="left: 193px; top: 688px; position: absolute; " class="SofLabel">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="width: 809px; left: 59px; top: 1129px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel instruction12Italic">(1) W przypadku osób ubiegających się o rentę zagraniczną należy podać pełny numer rachunku w standardzie IBAN (Międzynarodowy Numer Rachunku Bankowego)</div>
<div style="width: 870px; height: 26px; left: 4px; top: 0px; position: absolute; ">
<div style="width: 545px; height: 24px; left: 322px; top: 0px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel formName">ZUS Rp-1R</div>
<div style="width: 300px; height: 14px; left: 3px; top: 8px; position: absolute; " class="SofLabel page">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<div style="width: 100%; height: 1px; left: 0px; top: 25px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 16px; left: 4px; top: 1220px; position: absolute; ">
<div style="width: 400px; height: 14px; left: 11px; top: 3px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel footnote">
<span/>
</div>
<div style="width: 400px; height: 14px; left: 459px; top: 3px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel footnote">strona: 5/7</div>
<div style="width: 100%; height: 1px; left: 0px; top: 1px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width: 880px; height: 1280px; position: relative; page-break-after: always; border: 1px solid black; margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: left; ">
<div style="width: 870px; height: 26px; left: 4px; top: 0px; position: absolute; ">
<div style="width: 545px; height: 24px; left: 322px; top: 0px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel formName">ZUS Rp-1R</div>
<div style="width: 300px; height: 14px; left: 3px; top: 8px; position: absolute; " class="SofLabel page">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<div style="width: 100%; height: 1px; left: 0px; top: 25px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 90px; left: 4px; top: 230px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer lightGray">
<span/>
</div>
<div style="width: 870px; height: 150px; left: 4px; top: 35px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer lightGray">
<span/>
</div>
<div style="left: 7px; top: 52px; position: absolute; " class="SofLabel">11.</div>
<div style="width: 805px; left: 65px; top: 45px; position: absolute; " class="SofLabel">Posiadam okresy ubezpieczenia/zamieszkania za granicą w następujących państwach członkowskich Unii Europejskiej / Europejskiego Obszaru Gospodarczego lub Szwajcarii:</div>
<div style="width: 208px; left: 240px; top: 59px; position: absolute; " class="SofLabel">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 45px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:OkresyUbezpieczenZaGranica/wnio:Posiadam='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="width: 805px; left: 65px; top: 125px; position: absolute; " class="SofLabel">Nie posiadam okresów ubezpieczenia/zamieszkania za granicą w państwach członkowskich Unii Europejskiej / Europejskiego Obszaru Gospodarczego lub Szwajcarii:.</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 31px; top: 125px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:OkresyUbezpieczenZaGranica/wnio:NiePosiadam='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 20px; top: 161px; position: absolute; " class="SofLabel instruction12Italic">skutki niepodania informacji o okresach ubezpieczenia / zamieszkania za granicą wskazano w punkcie 6 Informacji.</div>
<div style="width: 807px; height: 25px; left: 64px; top: 79px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:OkresyUbezpieczenZaGranica/wnio:Panstwa"/>
<xsl:with-param name="dlugosc" select="74"/>
<xsl:with-param name="szybkosc" select="1.133886"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="left: 7px; top: 203px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel">12. Przedkładam:</div>
<div style="width: 49px; height: 25px; left: 110px; top: 194px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:IloscZalaczonychDokumentow"/>
</span>
</div>
<div style="left: 168px; top: 203px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel">dokumentów.</div>
<div style="width: 866px; left: 7px; top: 241px; position: absolute; " class="SofLabel">
Dokumenty, niezbędne do ustalenia prawa do renty oraz obliczenia jej wysokości (patrz Informacja), należy przedłożyć w organie rentowym w oryginale (można przedłożyć, poświadczone za zgodność z oryginałem przez upoważnione podmioty, kserokopie oryginalnych dokumentów).
<br/>
Jeżeli we wniosku nie zamieszczono danych lub nie dostarczono dokumentów, które są niezbędne do jego rozpatrzenia, organ rentowy wzywa zainteresowanego do uzupełnienia wniosku i wyznacza termin na uzupełnienie. Nieusunięcie braków w terminie wyznaczonym przez organ rentowy spowoduje wydanie decyzji o odmowie wszczęcia postępowania.
</div>
<div style="width: 870px; height: 164px; left: 4px; top: 337px; border-style: solid; border-width: 2px; position: absolute; " class="SofBorderContainer">
<div style="width: 861px; left: 5px; top: 7px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">Świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań, oświadczam, że dane zawarte w części I i II wniosku oraz dane zawarte w oświadczeniu - część III wniosku, podałam(em) zgodnie z prawdą, co potwierdzam złożonym podpisem.</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 65px; left: 4px; top: 428px; position: absolute; ">
<div style="width: 84px; height: 14px; left: 174px; top: 38px; position: absolute; " class="SofLabel">(Miejscowość)</div>
<div style="width: 457px; height: 25px; left: 3px; top: 6px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Miejscowosc"/>
</span>
</div>
<div style="width: 191px; height: 25px; left: 469px; top: 6px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDateField dotted">
<span/>
<span style="padding-left:8px ; padding-top:3px; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data != ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 9, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 6, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
</div>
<div style="width: 190px; height: 14px; left: 455px; top: 38px; text-align: center; position: absolute; " class="SofLabel">(Data: dd / mm / rrrr)</div>
<div style="width: 202px; height: 14px; left: 668px; top: 23px; text-align: center; position: absolute; " class="SofLabel paragraph14Normal">......................................</div>
<div style="width: 182px; height: 32px; left: 678px; top: 38px; text-align: center; position: absolute; " class="SofLabel">(Podpis osoby zainteresowanej lub pełnomocnika)</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 16px; left: 4px; top: 1223px; position: absolute; ">
<div style="width: 400px; height: 14px; left: 11px; top: 3px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel footnote">
<span/>
</div>
<div style="width: 400px; height: 14px; left: 459px; top: 3px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel footnote">strona: 6/7</div>
<div style="width: 100%; height: 1px; left: 0px; top: 1px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 665px; left: 4px; top: 550px; position: absolute; " class="SofRichText">
<font style="font-family: verdana; font-size: 11px;">
<xsl:copy-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Informacja1"/>
<span/>
</font>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width: 880px; height: 1280px; position: relative; page-break-after: always; border: 1px solid black; margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: left; ">
<div style="width: 870px; height: 26px; left: 4px; top: 0px; position: absolute; ">
<div style="width: 545px; height: 24px; left: 322px; top: 0px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel formName">ZUS Rp-1R</div>
<div style="width: 300px; height: 14px; left: 3px; top: 8px; position: absolute; " class="SofLabel page">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<div style="width: 100%; height: 1px; left: 0px; top: 25px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 16px; left: 4px; top: 1223px; position: absolute; ">
<div style="width: 400px; height: 14px; left: 11px; top: 3px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel footnote">
<span/>
</div>
<div style="width: 400px; height: 14px; left: 459px; top: 3px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel footnote">strona: 7/7</div>
<div style="width: 100%; height: 1px; left: 0px; top: 1px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 1180px; left: 4px; top: 35px; position: absolute; " class="SofRichText">
<font style="font-family: verdana; font-size: 11px;">
<xsl:copy-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Informacja2"/>
<span/>
</font>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
</body>
</html>
</xsl:template>
<xsl:template name="linia">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,' ')">
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
<br/>
<xsl:call-template name="linia">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
<xsl:template name="spacja">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,' ')">
<xsl:call-template name="tabulacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:call-template name="tabulacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
<xsl:template name="tabulacja">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,'	')">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,'	')"/>
<xsl:call-template name="tabulacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,'	')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
<xsl:template name="formatowanie">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,' ')">
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
<br/>
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>