11346

ID	11346
Data	2022-02-14
Symbol	2022/02/14/11346
Instytucja	Urząd Miasta i Gminy w Morawicy
Nazwa	Zgoda na przetwarzanie danych osobowych w celu realizacji dostępu do usług cyfrowych
Czy Aktualny	1
Ustawy (1)

URI://Dziennik_Ustaw/2021/2070/16b/1	Art. 16b ust. 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2021 r. poz. 2070)
Pliki

Styl

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2022/02/14/11346/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body>






<table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td align="right" style="font-size: 12px;">miejscowość: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span>, data: <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 16px; text-align: center;"><span style="text-decoration: underline;"><strong>Zgoda na przetwarzanie danych osobowych w celu realizacji dostępu do usług cyfrowych</strong></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><p>Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZGK"/></span></xsl:if></span> w celu korzystania z usług cyfrowych na portalu <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Portal"/></span></xsl:if></span>.</p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaFizyczna"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 640px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 150px;">Imię</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Nazwisko</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;">Adres:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Ulica</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span>  </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Nr domu</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Nr lokalu</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Miejscowość</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Kod pocztowy</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Poczta</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Poczta"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Nr kartoteki (umieszczony na fakturze pod nazwą towary lub usługi)</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NrKartoteki"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">PESEL</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:PESEL"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Nr telefonu</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">E-mail</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Email"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">Przyjmuję jednocześnie do wiadomości, że zgoda na przetwarzanie w/w danych jest warunkiem koniecznym do skorzystania z usług informacyjnych i płatniczych dotyczących opłat za wodę i ścieki poprzez portal internetowy oferowany przez <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZGK2"/></span></xsl:if></span>.<br/><br/></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: center;"><strong>Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych</strong><br/><br/></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję, iż:<br/><ol><li>Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Rodo1"/></span></xsl:if></span>;</li><li>W sprawach z zakresu ochrony danych osobowych mogą Państwo kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem e-mail: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Rodo2"/></span></xsl:if></span> lub pod numerem telefonu <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Rodo3"/></span></xsl:if></span>;</li><li>Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji dostępu do usług cyfrowych na portalu <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Rodo4"/></span></xsl:if></span>;</li><li>Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej;</li><li>Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez czas wymagany przepisami ustawy o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach;</li><li>Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;</li><li>Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.</li><li>Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne, jednakże jest warunkiem niezbędnym do korzystania z systemu usług cyfrowych udostępnionych przez <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Rodo5"/></span></xsl:if></span>;</li><li>Dane osobowe zawarte w piśmie/wniosku zostaną ujawnione jedynie organom upoważnionym do tego przepisami prawa.</li><li>W oparciu o dane osobowe zawarte w piśmie/wniosku administrator nie będzie podejmował zautomatyzowanych decyzji, w tym decyzji będących wynikiem profilowania.</li></ol><br/>Potwierdzam zapoznanie się z powyższym tekstem i zrozumienie przysługujących mi praw.<br/><br/></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="0"><tbody><tr><td style="width: 250px; font-size: 12px;"><strong>Załączniki</strong></td><td style="width: 400px; font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="width: 250px; font-size: 12px;">Plik</td><td style="width: 400px; font-size: 12px;">Opis załącznika</td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0"><tbody><tr><td style="width: 250px; font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></td><td style="width: 400px; font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><p> </p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><p> </p></td></tr></tbody></table></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>