11141
| ID | 11141 |
|---|
| Data | 2021-12-21 |
|---|
| Symbol | 2021/12/21/11141 |
|---|
| Instytucja | Urząd Marszałkowski Województwa Zachodniopomorskiego |
|---|
| Nazwa | Wniosek o przyjęcie dziecka wymagającego specjalistycznej opieki i rehabilitacji do Regionalnej Placówki Opiekuńczo-Terapeutycznej w Dębnie |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2021/2070/16b/1 | Art. 16b ust. 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2021 r. poz. 2070) |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2021/12/21/11141/" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0">
<xsl:template match="/">
<xsl:for-each select="wnio:Dokument">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head/>
<body>
<div style="width: 100%; margin: 40px; padding-left: 55%;">
<p style="margin: 0;">Urząd Marszałkowski</p>
<p style="margin: 0;">Województwa Zachodniopomorskiego</p>
<p style="margin: 0;">Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej</p>
<p style="margin: 0;">Ul. Starzyńskiego 3-4</p>
<p style="margin: 0;">70-506 Szczecin</p>
</div>
<div>
<p style="margin: 0px; text-align: center;">
<strong>Wniosek</strong>
</p>
<p style="margin: 0px; text-align: center;">
<strong>o przyjęcie dziecka wymagającego specjalistycznej opieki i rehabilitacji</strong>
</p>
<p style="margin: 0px; text-align: center;">
<strong>do Regionalnej Placówki Opiekuńczo - Terapeutycznej w Dębnie</strong>
</p>
</div>
<table cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%; border-collapse: collapse; margin-top: 20px;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="3" style="border: 1px solid black; background-color: #d9d9d9; padding: 5px; vertical-align: top;">
<strong>Dane Wnioskującego Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie:</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4" style="border: 1px solid black; padding: 5px; vertical-align: top;">Nazwa Powiatowego Centrum: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:nazwa_powiatowego_centrum"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="1" style="border: 1px solid black; padding: 5px; vertical-align: top; width: 25%; height: 35px;">Województwo: <p style="margin: 0;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:wojewodztwo"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</td>
<td colspan="1" style="border: 1px solid black; padding: 5px; vertical-align: top; width: 25%;">Miasto-gmina-dzielnica: <p style="margin: 0;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:miasto_gmina_dzielnica"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</td>
<td colspan="1" style="border: 1px solid black; padding: 5px; vertical-align: top; width: 25%;">Kod pocztowy: <p style="margin: 0;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:kod_pocztowy"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%; border-collapse: collapse;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="2" style="border: 1px solid black; border-top: none; padding: 5px; vertical-align: top; width: 40%;">Ulica: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ulica"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td colspan="1" style="border: 1px solid black; border-top: none; padding: 5px; vertical-align: top; width: 25%;">Nr domu: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:nr_domu"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td colspan="1" style="border: 1px solid black; border-top: none; padding: 5px; vertical-align: top; width: 35%;">Nr lokalu: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:nr_lokalu"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%; border-collapse: collapse;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="4" style="border: 1px solid black; border-top: none; background-color: #d9d9d9; padding: 5px; vertical-align: top;">
<strong>Podstawa Prawna Skierowania Dziecka do Placówki w Dębinie:</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="1" style="border: 1px solid black; padding: 5px; vertical-align: top; width: 25%;">Prawomocne postanowienie Sądu Rejonowego w:</td>
<td colspan="1" style="border: 1px solid black; padding: 5px; vertical-align: top; width: 25%;">Wydział:</td>
<td colspan="1" style="border: 1px solid black; padding: 5px; vertical-align: top; width: 25%;">Z dnia:</td>
<td colspan="1" style="border: 1px solid black; padding: 5px; vertical-align: top;">Sygn. akt sprawy:</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="1" style="border: 1px solid black; padding: 5px; vertical-align: top; height: 35px;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:sad_rejonowy_miasto"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td colspan="1" style="border: 1px solid black; padding: 5px; vertical-align: top;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:wydzial"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td colspan="1" style="border: 1px solid black; padding: 5px; vertical-align: top;">
<xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:postanowienie_z_dnia"/>
</xsl:if>
</td>
<td colspan="1" style="border: 1px solid black; padding: 5px; vertical-align: top;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:sygn_akt_sprawy"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4" style="border: 1px solid black; background-color: #d9d9d9; padding: 5px; vertical-align: top;">Art. 38a ust. 1, pkt 4) ustawy z dnia 9 czerwca 2011 roku o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2021 r. poz. 159)</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%; border-collapse: collapse;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="4" style="border: 1px solid black; border-top: none; background-color: #d9d9d9; padding: 5px; vertical-align: top;">
<strong>Dane dziecka, które PCPR chciałby umieścić w RPOT w Dębnie:</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="1" style="border: 1px solid black; padding: 5px; vertical-align: top;">Imię:</td>
<td colspan="1" style="border: 1px solid black; padding: 5px; vertical-align: top;">Nazwisko:</td>
<td colspan="2" style="border: 1px solid black; padding: 5px; vertical-align: top;">data urodzenia</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="1" style="border: 1px solid black; padding: 5px; vertical-align: top; height: 35px;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:imie"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td colspan="1" style="border: 1px solid black; padding: 5px; vertical-align: top;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:nazwisko"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td colspan="2" style="border: 1px solid black; padding: 5px; vertical-align: top;">
<xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:data_urodzenia"/>
</xsl:if>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%; border-collapse: collapse;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="4" style="border: 1px solid black; border-top: none; background-color: #d9d9d9; padding: 5px; vertical-align: top; height: 20px;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="border: 1px solid black; padding: 5px; vertical-align: top; width: 33%;">W przypadku braku wolnych miejsc w placówce proszę o wpisanie dziecka na listę oczekujących na przyjęcie.</td>
<td colspan="1" style="border: 1px solid black; padding: 5px; text-align: center; width: 33%;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:wolne_miejsca_tak)),' '), ' 1 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Tak </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td colspan="1" style="border: 1px solid black; padding: 5px; text-align: center;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:wolne_miejsca_nie)),' '), ' 1 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Nie </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%; border-collapse: collapse;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="4" style="border: 1px solid black; border-top: none; background-color: #d9d9d9; padding: 5px; vertical-align: top;">
<strong>Obowiązkowe załączniki (jeżeli są w posiadaniu):</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="border: 1px solid black; padding: 5px; vertical-align: top; width: 50%;">Prawomocne Postanowienie Sądu – dotyczące umieszczenia dziecka w RPOT ( <span style="text-decoration: underline;">obowiązkowy załącznik</span> – jeśli Postanowienie zostało wydane)</td>
<td colspan="2" style="border: 1px solid black; padding: 5px; vertical-align: top; width: 50%;"> <xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Zal/str:Zalaczniki/str:Zalacznik">
<xsl:if test="true()"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/>
</span>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%; border-collapse: collapse; border: 1px solid black; background-color: #d9d9d9; border-top: none;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="4" style="padding: 5px;">
<strong>Pouczenia:</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 3%; padding: 5px; vertical-align: top;">-</td>
<td style="padding: 5px;">Kopie wszelkich dokumentów opisujących sytuację zdrowotną, rozwojową, rodzinną dziecka, którego wniosek dotyczy należy wysłać bezpośrednio do RPOT w Dębnie,</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 3%; padding: 5px; vertical-align: top;">-</td>
<td style="padding: 5px;">Informujemy, że Administratorem danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie jest Województwo Zachodniopomorskie. Dokładne informacje dotyczące zasad przetwarzania danych osobowych znajdują się na stronie BIP Urzędu Marszałkowskiego Województwa Zachodniopomorskiego pod adresem <a href="https://bip.rbip.wzp.pl/artykul/klauzula-informacyjna-rodo">https://bip.rbip.wzp.pl/artykul/klauzula-informacyjna-rodo</a>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%; border-collapse: collapse;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="4" style="border: 1px solid black; border-top: none; background-color: #d9d9d9; padding: 5px; vertical-align: top;">
<strong>Podpis Wnioskodawcy:</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="border: 1px solid black; padding: 5px; vertical-align: top; width: 50%;">Miejscowość: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:podpis_miejscowosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td colspan="2" style="border: 1px solid black; padding: 5px; vertical-align: top; width: 50%;">Data: <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:podpis_data"/>
</xsl:if>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%; border-collapse: collapse; margin-bottom: 20px; border: 1px solid black; border-top: none;">
<tbody>
<tr>
<td style="padding: 5px;">Podpis wnioskodawcy:</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: right; padding-right: 50px; padding-bottom: 15px;">podpis elektroniczny / PZ Wnioskodawcy</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>