10954

ID10954
Data2021-10-06
Symbol2021/10/06/10954
InstytucjaUrząd Gminy Stare Babice
NazwaWniosek o zmianę imienia lub nazwiska
Czy Aktualny1

Ustawy (1)

  • URI://Dziennik_Ustaw/2021/670/16b/1
    		• Ustawa z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne

    Pliki

    Styl

    <?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2021/10/06/10954/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body><table border="0" style="width: 100%;"><tbody><tr><td> </td><td> </td><td> </td></tr><tr><td> </td><td> </td><td> </td></tr><tr><td> </td><td> </td><td style="width: 33%;">Kierownik<br/>Urzędu Stanu Cywilnego<br/>Stare Babice</td></tr><tr><td> </td><td> </td><td> </td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: center;"><span style="font-size: medium;"><strong>Wniosek o zmianę imienia lub nazwiska</strong></span></td></tr><tr><td style="width: 20%;"><strong>Dane wnioskodawcy</strong></td><td> </td><td> </td></tr><tr><td>Imię (imiona)</td><td colspan="2"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:Imie"/></span></xsl:if></span><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:ImieDrugie"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td>Nazwisko</td><td> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></td><td> </td></tr><tr><td>Nazwisko rodowe</td><td> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:NazwiskoRodowe"/></span></xsl:if></span></td><td> </td></tr><tr><td>Numer PESEL</td><td> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:IdOsoby/oso:PESEL"/></span></xsl:if></span></td><td> </td></tr><tr><td>Dokument tożsamości</td><td> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/wnio:DokumentTozsamosci"/></span></xsl:if></span></td><td> </td></tr><tr><td style="text-align: right;">numer</td><td> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/wnio:DokumentTozsamosci/wnio:Numer"/></span></xsl:if></span></td><td> </td></tr><tr><td style="text-align: right;"> organ wydający</td><td colspan="2"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/wnio:DokumentTozsamosci/wnio:Organ"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Adres do korespondencji</strong></td></tr><tr><td> Ulica</td><td> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span></td><td> </td></tr><tr><td> Numer domu</td><td> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span></td><td> </td></tr><tr><td> Numer lokalu</td><td> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Lokal"/></span></xsl:if></span></td><td> </td></tr><tr><td> Kod pocztowy</td><td> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></td><td> </td></tr><tr><td> Miejscowość</td><td> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td><td> </td></tr><tr><td> Numer telefonu</td><td> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Kontakt/adr:Telefon"/></span></xsl:if></span></td><td> </td></tr><tr><td> Adres e-mail</td><td> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Kontakt/adr:Email"/></span></xsl:if></span></td><td> </td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Akt urodzenia</strong></td></tr><tr><td>Miejsce sporządzenia</td><td> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:AktUrodzMiejsce"/></span></xsl:if></span></td><td> </td></tr><tr><td>Data urodzenia</td><td> <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:AktUrodzData"/></xsl:if></td><td> </td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Akt małżeństwa</strong></td></tr><tr><td>Miejsce sporządzenia</td><td> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:AktMalzMiejsce"/></span></xsl:if></span></td><td> </td></tr><tr><td>Data zawarcia małżeństwa</td><td> <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:AktMalzData"/></xsl:if></td><td> </td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Akty urodzenia małoletnich dzieci</strong> <span style="font-size: x-small;">(Podać, jeżeli zmiana imienia lub nazwiska będzie dotyczyła tych aktów)</span></td></tr><tr><td colspan="3"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:AktDzieci"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 100%;"><tbody><tr><td style="width: 20%;">Miejsce sporządzenia</td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejsce"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td>Data urodzenia</td><td><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:Data"/></xsl:if></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Składam wniosek o zmianę mojego:</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: right;">dotychczasowego imienia/imion na imię/imiona <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WnioskowaneImie"/></span></xsl:if></span></td><td> </td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: right;">dotychczasowego nazwiska na nazwisko<sup>1)</sup><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WnioskowaneNazwisko"/></span></xsl:if></span></td><td> </td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: right;">dotychczasowego nazwiska rodowego na nazwisko rodowe<sup>2)</sup><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WnioskowaneNazwiskoRodowe"/></span></xsl:if></span></td><td> </td></tr><tr><td colspan="3"><span style="font-size: x-small;">1) Nazwiskiem osoby, która zawierała małżeństwo jest nazwisko wynikające z aktu małżeństwa. Osoba taka nosi dwa nazwiska: nazwisko i nazwisko rodowe (u osoby, która w wyniku zawarcia małżeństwa nie zmieniła nazwiska, są one jednobrzmiące), których zmiana następuje niezależnie. Zmiana nazwiska osoby, która jeszcze nie wstępowała w związek małżeński oznacza jednoczesną zmianę nazwiska rodowego.<br/>2) Nazwiskiem rodowym jest nazwisko wynikające z aktu urodzenia.</span></td></tr><tr><td colspan="3"><span style="font-size: x-small;">Oświadczam, że w tej samej sprawie nie złożyłem(am) wcześniej wniosku do innego kierownika urzędu stanu cywilnego i nie została wydana już decyzja odmowna.</span></td></tr><tr><td colspan="3"> </td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Uzasadnienie<br/></strong><span style="font-size: x-small;">Zgodnie z art. 4 ustawy o zmianie imienia i nazwiska, należy wykazać ważne powody zmiany imienia lub nazwiska.</span></td></tr><tr><td colspan="3"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Uzasadnienie"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td><strong>Załączniki</strong></td><td> </td><td> </td></tr><tr><td colspan="3">1. Dowód zapłaty opłaty skarbowej<br/>2. Inne dokumenty (w tym uzasadniające zmianę imienia lub nazwiska</td></tr><tr><td colspan="3"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><br/><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Data i miejsce sporządzenia wniosku:</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataWniosku"/></xsl:if><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejsceWniosku"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>