| ID | 10950 |
|---|---|
| Data | 2021-10-06 |
| Symbol | 2021/10/06/10950 |
| Instytucja | Urząd Miasta Katowice |
| Nazwa | Wniosek o skierowanie do kształcenia specjalnego |
| Czy Aktualny | 1 |
| Ustawa z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne |
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2021/10/06/10950/" version="1.0">
<xsl:template match="/">
<xsl:for-each select="wnio:Dokument">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"/>
</head>
<body>
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="2" style="text-align: center; text-transform: uppercase;">
<strong>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">WNIOSEK O SKIEROWANIE DO KSZTAŁCENIA
SPECJALNEGO<br/></span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="text-align: center; text-transform: uppercase;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e5e5e5; border-style: solid; border-width: 1px; border-color: #000000; text-align: center;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">
<br/>
</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Urząd Miasta Katowice<br/>ul. Młyńska 4<br/>40-098
Katowice</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">
<br/>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID1">
<xsl:if test="true()">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e6e4e7; border: 1px solid #000000; border-top: 1px solid #000000;">
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">
<strong>1. DANE WNIOSKODAWCY<br/></strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Imię</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID3"/></span></xsl:if></span><br/></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-top: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Nazwisko</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID4"/></span></xsl:if></span><br/></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<span style="font-family: verdana, geneva;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e6e4e7; border: 1px solid #000000; border-top: 1px solid #000000;">
<span style="font-size: small;">
<span style="font-family: verdana, geneva;">
<strong>2. ADRES ZAMIESZKANIA <span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;"><strong>WNIOSKODAWCY</strong></span></strong>
</span>
<span style="font-family: verdana, geneva;">
<br/>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border: 1px solid #000000; border-top: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Miejscowość</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID7"/></span></xsl:if></span><br/></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-top: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Ulica</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID8"/></span></xsl:if></span><br/></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Numer budynku</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID9"/></span></xsl:if></span><br/></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Numer lokalu</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID10"/></span></xsl:if></span><br/></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Kod pocztowy</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID11"/></span></xsl:if></span><br/></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Poczta</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID12"/></span></xsl:if></span><br/></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e6e4e7; border: 1px solid #000000;">
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">
<strong>3. KONTAKT</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Numer telefonu<br/></span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID13"/></span></xsl:if></span><br/></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-top: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">E-mail</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID14"/></span></xsl:if></span><br/></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e6e4e7; width: 50%; border: 1px solid #000000;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="3" style="width: 5%;">
<span style="font-family: tahoma, arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">
<span style="font-family: verdana, geneva;">
<strong>4. TREŚĆ WNIOSKU</strong>
</span>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%; border: 1px solid #000000; text-align: justify;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Proszę o skierowanie do kształcenia specjalnego:</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Imię i nazwisko ucznia:
<span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Nr PESEL: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID6"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Dokładny adres zamieszkania dziecka wraz z kodem
pocztowym:</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID15"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">do oddziału <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID16 = 1">specjalnego</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID16 = 2">integracyjnego</xsl:if></span></xsl:if></span>:</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Nazwa i adres preferowanej placówki oświatowej:</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID17"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">klasa: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID18"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">zgodnie z orzeczeniem o potrzebie kształcenia
specjalnego Nr <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID19"/></span></xsl:if></span> wydanym w dniu <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID20"/></xsl:if> przez:</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID21"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">uczeń obecnie uczęszcza do:</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID22"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small;">
<span style="font-family: verdana, geneva;">klasa:</span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID23"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="text-align: justify; width: 50%;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%; border-style: solid; border-width: 1px; border-color: #000000;">
<p>
<strong>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Uwaga:</span>
</strong>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> Zgodnie z art. 32 ust. 6, art. 39 ust. 3 i 4 oraz
art.39a ustawy Prawo oświatowe, obowiązkiem gminy jest
zapewnienie bezpłatnego transportu i opieki w czasie
przewozu w przypadku gdy odbywa się on do najbliższej
placówki lub zwrot kosztów przewozu jeśli dowóz
zapewniają rodzice/ opiekunowie.</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Informuję,
że <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID31 = 1">złożyłam /em</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID31 = 2">nie
złożyłam/em</xsl:if></span></xsl:if></span></strong>
wniosek o <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID24 = 1">dowóz</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID24 = 2">zwrot kosztów
przewozu</xsl:if></span></xsl:if></span></strong>
mojego <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID25 = 1">dziecka</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID25 = 2">wychowanka</xsl:if></span></xsl:if></span></strong>
do placówki.</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%; border-style: solid; border-width: 1px; border-color: #000000;">
<p>
<strong>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Oświadczenie:</span>
</strong>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID2)), ' '), ' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Oświadczam, że znam i rozumiem zasady
odpowiedzialności karnej za zatajenie prawdy lub
zeznanie nieprawdy zgodnie z art. 233 §1 w związku
z §6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny
oraz oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe.
</span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e6e4e7; width: 50%; border: 1px solid #000000;">
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">
<strong>5. ZAŁĄCZNIKI</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID26)), ' '), ' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Orzeczenie o potrzebie kształcenia
specjalnego (aktualne). </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
<br/>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID32)), ' '), ' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Inne </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
<br/>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID32 = '1'"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID33"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%; border: 1px solid #000000;">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID27">
<xsl:if test="true()">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;"><span><label><span/></label><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki/str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span> Opis załącznika:
<span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID5"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e6e4e7; width: 50%; border: 1px solid #000000;">
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">
<strong>6. PODPIS WNIOSKODAWCY</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Imię</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID28"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-top: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;"> Nazwisko</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID29"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Data wypełnienia</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;"> <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID30"/></xsl:if><span><label><span/></label></span><span><label><span/></label></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table align="right">
<tr>
<td style="width: 100%;">
<p/>
<p/>
<p align="right" style="text-align: left;font-size: small;font-family: verdana, geneva;line-height: 20px;">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0">
<xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu </xsl:text>
<br/>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object">
<xsl:if test="descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="descendant::*[local-name() = 'SigningTime']"/>
</xsl:if>
<br/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="descendant::*[local-name() = 'PodpisZP']">
Podpis profilem zaufanym: <xsl:value-of select="descendant::*[local-name() = 'Imie']"/><xsl:text> </xsl:text><xsl:value-of select="descendant::*[local-name() = 'Nazwisko']"/><br/></xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<br/>
</p>
</td>
</tr>
</table>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>