10920
| ID | 10920 |
|---|
| Data | 2021-09-28 |
|---|
| Symbol | 2021/09/28/10920 |
|---|
| Instytucja | Urząd Gminy Stare Babice |
|---|
| Nazwa | Wniosek o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2021/09/28/10920/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body><table border="0" style="width: 100%;"><tbody><tr><td> </td><td> </td><td style="text-align: right;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejscowoscWniosku"/></span></xsl:if></span><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataWniosku"/></xsl:if></td></tr><tr><td style="width: 15%;"> </td><td> </td><td style="width: 30%;"> </td></tr><tr><td>imię nazwisko/ nazwa wnioskodawcy</td><td colspan="2"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:Imie"/></span></xsl:if></span><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:Nazwisko"/></span></xsl:if></span><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td rowspan="2">adres</td><td colspan="2"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="2"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Lokal"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td>telefon</td><td colspan="2"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Kontakt/adr:Telefon"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td> </td><td colspan="2"> </td></tr><tr><td> </td><td> </td><td>Wójt Gminy Stare Babice<br/>ul. Rynek 32<br/>05-082 Stare Babice</td></tr><tr><td> </td><td> </td><td> </td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: center;">WNIOSEK<br/>o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników<br/>bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych</td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: center;"> </td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;">Na podstawie art. 7 i 8 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (j.t. Dz. U. z 2016 r. poz. 250) składam wniosek o udzielenie zezwolenia na świadczenie usług w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych.</td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;">1. Dane dotyczące podmiotu ubiegającego się o zezwolenie</td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;">- imię i nazwisko (w przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą) lub nazwa przedsiębiorstwa:</td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DanePodmiotuZezw"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;">- adres zamieszkania lub siedziba przedsiębiorcy ubiegającego się o zezwolenie:</td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:AdresPodmiotuZezw"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;">- telefon:</td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TelPodmiotuZezw"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;">- numer identyfikacji podatkowej (NIP):</td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NIPPodmiotuZezw"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;">- Określenie przedmiotu i obszaru działalności</td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ObszarPodmiotuZezw"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;">- Określenie terminu podjęcia działalności oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia</td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TerminPodjDzial"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;">2. Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie, w celu zapewnienia prawidłowego wykonywania działalności objętej wnioskiem</td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;">- Środki transportu – opis (rodzaj i ilość pojazdów, czy spełniają wymagania techniczne, sposób oznakowania, wyposażenie w sprzęt umożliwiający sprzątnięcie miejsc odbioru nieczystości ciekłych, zapewnienie ciągłości i nieprzerywalności świadczonych usług, zapewnienie o częstotliwości odkażania części spustowej, miejsce mycia oraz częstotliwość wykonywania mycia, zapewnienie o częstotliwości dezynfekcji pojazdu oraz miejsce jej wykonywania)</td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SrodkiTransp"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;">- Baza transportowa (miejsce parkowania/garażowania opis terenu, czy jest utwardzony, jak jest zabezpieczony przed emisją zanieczyszczeń do gruntu, ogrodzony, niedostępny dla osób postronnych, stan formalno–prawny, miejsce wykonywania napraw pojazdów asenizacyjnych, normy bezpieczeństwa)</td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:BazaTransp"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;">3. Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem:</td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Technologie"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;">4. Termin podjęcia działalności:</td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TerminPodjecia"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;">5. Zamierzony czas prowadzenia działalności:</td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CzasProwadzenia"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;">6. Stacja zlewna, która będzie odbierać nieczystości ciekłe (nazwa, adres)</td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:StacjaZlewna"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;"><p>7. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZgodaDane)),' '), ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span> </span></label></span></xsl:if></span> Zgoda na przetwarzanie danych osobowych</p><p>(Podstawa prawna Art.6 ust. 1 lit. b rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 20 16/679 z 27.4.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz. UE L Nr 119 z 4.5.2016 r. s. 1—88))</p></td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;">1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych - Wójta Gminy Stare Babice z siedzibą w Starych Babicach kod pocztowy 05-082, przy ul. Rynek 32, w celu realizacji złożonego wniosku.<br/>2. Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą.<br/>3. Zapoznałem/am się z treścią klauzuli informacyjnej wydanej przez administratora danych, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania.</td></tr><tr><td colspan="3"> </td></tr><tr><td colspan="3">Załączniki: (Wszystkie załączniki należy ponumerować i poświadczyć na zgodność z oryginałem)<br/>1. Aktualne zaświadczenie albo oświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne (wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące od daty złożenia wniosku) Oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań z obowiązkiem zawarcia w nim klauzuli następującej treści:<br/>„Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywego oświadczenia”.<br/>2. Dokument potwierdzający gotowość odbioru nieczystości ciekłych przez stację zlewną (umowa),<br/>3. Potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 107,00 zł (zgodnie z zał. do ustawy o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006 r. (j.t. Dz. U. z 2015 r. poz. 783). – część III, pkt 42),<br/>4. Aktualny (tj. wydany lub potwierdzony na 6 miesięcy przed złożeniem wniosku) odpis z właściwego rejestru lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej zgodnej z zakresem działalności objętej wnioskiem<br/>5. Dokument potwierdzający prawo do posiadanych środków transportu (kopie dowodów rejestracyjnych pojazdów) oraz kopie dokumentów potwierdzających ważny przegląd techniczny, ubezpieczenie,<br/>6. Dokument potwierdzający posiadanie bazy transportowej, spełniającej wymagania techniczne, sanitarne i ochrony środowiska, pod pojęciem której należy rozumieć nieruchomość z zapleczem technicznym umożliwiającym garażowanie pojazdów wykorzystywanych do prowadzenia działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych, ich mycie i dezynfekcję. Przy braku możliwości mycia i dezynfekowania pojazdów na terenie bazy transportowej<br/>Przedsiębiorca musi wykazać się umową podpisaną ze specjalistyczną firmą wykonująca usługi w zakresie mycia i dezynfekcji pojazdów.</td></tr><tr><td colspan="3"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><br/><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td colspan="3"> </td></tr></tbody></table></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>