10885
| ID | 10885 |
|---|
| Data | 2021-09-09 |
|---|
| Symbol | 2021/09/09/10885 |
|---|
| Instytucja | Urząd Gminy Stare Babice |
|---|
| Nazwa | Wniosek o wydanie decyzji na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej w celu umieszczenia w pasie drogowym urządzenia (obiektu) infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2021/09/09/10885/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body><table border="0" style="width: 100%;"><tbody><tr><td colspan="3" style="text-align: center;"><strong>Wniosek na zajęcie i umieszczenie urządzeń w pasie dróg gminnych</strong></td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: right;"> </td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: right;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejscowoscWniosku"/></span></xsl:if></span>,<xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataWniosku"/></xsl:if></td></tr><tr><td> </td><td> </td><td> </td></tr><tr><td style="width: 15%;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RodzajPodmiotu) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>imię i nazwisko </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RodzajPodmiotu) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>nazwa podmiotu </span></label></span></xsl:if></span></td><td colspan="2"><span><label><span/></label><xsl:if test="//*[local-name()='RodzajPodmiotu']/text() = "1""><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:Imie"/></span></xsl:if></span><span><label><span/></label><xsl:if test="//*[local-name()='RodzajPodmiotu']/text() = "1""><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:Nazwisko"/></span></xsl:if></span><span><label><span/></label><xsl:if test="//*[local-name()='RodzajPodmiotu']/text() = "2""><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="3" style="width: 15%;"><xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba"><xsl:if test="//*[local-name()='RodzajPodmiotu']/text() = "1""><table border="0" style="width: 100%;"><tbody><tr><td style="width: 15%;">PESEL</td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="oso:IdOsoby/oso:PESEL"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td rowspan="2" style="width: 15%;">adres zamieszkania</td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Lokal"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td>nr telefonu</td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Telefon"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja"><xsl:if test="//*[local-name()='RodzajPodmiotu']/text() = "2""><table border="0" style="width: 100%;"><tbody><tr><td rowspan="2" style="width: 15%;">siedziba</td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Lokal"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td>nr telefonu</td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Telefon"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><p> </p><p> </p></td></tr><tr><td style="width: 15%;"> </td><td><strong> </strong></td><td style="width: 30%;"><strong>Urząd Gminy Stare Babice</strong><br/><strong>Referat Gospodarki Komunalnej i Obsługi Administracyjno-Gospodarczej</strong><br/><strong>05-082 Stare Babice, ul. Rynek 32</strong></td></tr><tr><td style="width: 15%;"> </td><td colspan="2"> </td></tr><tr><td colspan="3" style="width: 15%; text-align: center;"> <span style="font-size: medium;"><strong>WNIOSEK</strong></span></td></tr><tr><td colspan="3" style="width: 15%; text-align: left;">o wydanie decyzji na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NazwaDrogi"/></span></xsl:if></span><br/>w miejscowości <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejscowoscZajecia"/></span></xsl:if></span> w celu umieszczenia w pasie drogowym drogi gminnej urządzenia (obiektu) infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego tj.<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Urzadzenie"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="3" style="width: 15%; text-align: left;">1. Numer i data decyzji Wójta Gminy Stare Babice zezwalającej na lokalizację urządzenia w pasie drogowym drogi gminnej <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NrDataDecycji"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="3" style="width: 15%; text-align: left;">2. Okres zajęcia pasa drogowego:<br/> a) odcinek <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OdcinekA"/></span></xsl:if></span> od dnia <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:AodDnia"/></xsl:if> do dnia <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:AdoDnia"/></xsl:if> - <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Adni"/></span></xsl:if></span> dni<br/> b) odcinek <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OdcinekB"/></span></xsl:if></span> od dnia <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:BodDnia"/></xsl:if> do dnia <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:BdoDnia"/></xsl:if> - <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Bdni"/></span></xsl:if></span> dni</td></tr><tr><td colspan="3" style="width: 15%; text-align: left;">3. Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego w celu wykonania w/w robót (całkowita powierzchnia zajęcia)<span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CalkPow"/></span></xsl:if></span>m<sup>2</sup> w tym:<br/><table border="0" style="width: 100%;"><tbody><tr><td>a) pobocze, pozostałe elementy</td><td>długość <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PoboczeDl"/></span></xsl:if></span>m</td><td>szerokość <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PoboczeSzer"/></span></xsl:if></span>m</td><td>powierzchnia <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PoboczePow"/></span></xsl:if></span>m<sup>2</sup></td></tr><tr><td>b) jezdnia</td><td> </td><td> </td><td> </td></tr><tr><td> </td><td>długość <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:JezdniaDl1"/></span></xsl:if></span>m</td><td>szerokość <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:JezdniaSzer1"/></span></xsl:if></span>m</td><td>powierzchnia <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:JezdniaPow1"/></span></xsl:if></span>m<sup>2</sup></td></tr><tr><td> </td><td>długość <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:JezdniaDl2"/></span></xsl:if></span>m</td><td>szerokość <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:JezdniaSzer2"/></span></xsl:if></span>m</td><td>powierzchnia <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:JezdniaPow2"/></span></xsl:if></span>m<sup>2</sup></td></tr><tr><td>c) chodnika, ciągu pieszego</td><td>długość <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ChodnikDl"/></span></xsl:if></span>m</td><td>szerokość <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ChodnikSzer"/></span></xsl:if></span>m</td><td>powierzchnia <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ChodnikPow"/></span></xsl:if></span>m<sup>2</sup></td></tr><tr><td colspan="4">4. Powierzchnia pasa drogowego drogi gminnej, która zostanie zajęta przez rzut poziomy umieszczonego urządzenia, obiektu lub ich części, na podstawie której naliczane będą opłaty za każdy rok według obowiązujących stawek za 1m<sup>2</sup> .</td></tr><tr><td>4.1 w obszarze zabudowanym</td><td>długość <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZabudowanyDl"/></span></xsl:if></span>m</td><td>szerokość <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZabudowanySzer"/></span></xsl:if></span>m</td><td>powierzchnia <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZabudowanyPow"/></span></xsl:if></span>m<sup>2</sup></td></tr><tr><td colspan="4">4.2 planowany okres umieszczenia urządzenia w pasie drogowym na okres <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OkresUmieszczenia"/></span></xsl:if></span> lat</td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td colspan="3">5. Pełna nazwa i adres Inwestora robót (zgodnie z pozwoleniem na budowę):<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Inwestor"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="3">6. Pełna nazwa i adres Wykonawcy:<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wykonawca"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="3">7. Dane kierownika budowy (robót) odpowiedzialnego za wykonanie robót zgodnie z projektem, zezwoleniem zarządcy drogi, za bezpieczeństwo ruchu oraz utrzymanie porządku będzie Pan/i<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:KierownikRobot"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="3">8. Dane i nr telefonu Inspektora nadzoru<br/> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:InspektorNadz"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="3">9. Określenie technologii przejścia po drogą (jeżeli występuje)<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Technologia"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="3">10. Pełna nazwa i adres przyszłego (użytkownika / właściciela) urządzenia lub obiektu zlokalizowanego w pasie drogowym<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzyszlyUzytk"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="3"><strong>W</strong> <strong>załączeniu</strong>:<br/>1. Szczegółowy plan sytuacyjny z zaznaczeniem granic zajęcia pasa drogi (2 egzem.).<br/>2. Kopia opinii ZUD.<br/>3. Kopia decyzji lokalizacyjnej wydana przez Wójta Gminy Stare Babice.<br/>4. Kopia prawomocnego pozwolenia na budowę / zgłoszenia.<br/>5. Kopia zatwierdzonego projektu organizacji ruchu jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych.<br/>6. Harmonogram robót (w przypadku etapowego prowadzenia robót).<br/>7. Pełnomocnictwo w przypadku ustanowienia pełnomocnika w przedmiotowej sprawie, które powinno spełniać wymogi określane przepisami Kodeksu Postępowania Administracyjnego oraz ustawy o opłacie skarbowej (należy uiścić opłatę 17zł i dowód wpłaty dołączyć do pełnomocnictwa).<br/><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"> <br/><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td colspan="3"><strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZgodaDane)),' '), ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH </span></label></span></xsl:if></span><br/></strong>1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych – Wójta Gminy Stare Babice z siedzibą w Starych Babicach kod pocztowy 05-082, przy ul. Rynek 32, w celu realizacji złożonego wniosku dot. zajęcia i umieszczenia urządzeń w pasie dróg gminnych.<br/>2. Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą.<br/>3. Zapoznałem/am się z treścią klauzuli informacyjnej wydanej przez administratora danych udostępnionej w Urzędzie Gminy Stare Babice oraz w Biuletynie Informacji Publicznej pod adresem http://bip.babice-stare.waw.pl/public/get_file_contents.php?id=433955 (ścieżka dostępu: www.bip.babice-stare.waw.pl → ochrona danych osobowych (RODO) → Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych), w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania.</td></tr><tr><td colspan="3"> </td></tr><tr><td colspan="3"> </td></tr><tr><td colspan="3"> </td></tr></tbody></table></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>