10877
| ID | 10877 |
|---|
| Data | 2021-09-09 |
|---|
| Symbol | 2021/09/09/10877 |
|---|
| Instytucja | Gmina Miejska Złotoryja |
|---|
| Nazwa | Wniosek o wydanie decyzji określającej warunki zajęcia pasa, warunki jego przywrócenia do stanu poprzedniego oraz ustalenie wysokości opłaty za zajęcie pasa drogowego w związku z wystąpieniem awarii |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2021/09/09/10877/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0">
<xsl:template match="/">
<xsl:for-each select="wnio:Dokument">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head/>
<body>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td> </td>
<td align="right" style="width: 50%;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0"/>
</span>
</xsl:if>
</span>, dnia <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID1"/>
</xsl:if>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID2"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
<p>Imię i nazwisko (nazwa podmiotu)</p>
</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID3"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
<p>ulica</p>
</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID4"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
<p>kod pocztowy </p>
</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID5"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
<p>miejscowość</p>
</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID6"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
<p>numer telefonu</p>
</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID7"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
<p>NIP oraz PESEL/REGON</p>
</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td align="right">
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID8"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID9"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID10"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<span style="font-size: medium;">
<strong>WNIOSEK</strong>
</span>
<br/>
<span style="font-size: medium;">
<strong>o wydanie decyzji określającej warunki zajęcia pasa, warunki jego</strong>
</span>
<br/>
<span style="font-size: medium;">
<strong>przywrócenia do stanu poprzedniego oraz ustalenie wysokości opłaty</strong>
</span>
<span style="font-size: medium;">
<strong>za zajęcie pasa drogowego w związku z wystąpieniem awarii</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>1) W związku z wystąpieniem awarii <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID11"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>zgłaszam zajęcie pasa drogowego <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID13) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>drogi </span>
</label>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID13) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>ulicy </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID12"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID14"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>w celu prowadzenia robót mających na celu usunięcie w/w awarii, polegających na</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID15"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>w okresie od <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID16"/>
</span>
</xsl:if>
</span> do <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID17"/>
</span>
</xsl:if>
</span>.</td>
</tr>
<tr>
<td>2) Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas<br/> wykonywania robót związanych z usuwaniem awarii:</td>
</tr>
<tr>
<td>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 30%;">jezdnia</td>
<td align="left" valign="top">
<p>długość</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID18"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</td>
<td align="left" valign="top">
<p>szerokość</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID19"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</td>
<td align="left" valign="top">
<p>powierzchnia</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID20"/>
</span>
</xsl:if>
</span> m<sup>2</sup>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 30%;">chodnik (ciąg pieszy),ścieżka rowerowa, zatoka postojowa</td>
<td align="left" valign="top">
<p> długość</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID21"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</td>
<td align="left" valign="top">
<p>szerokość</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID22"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</td>
<td align="left" valign="top">
<p>powierzchnia</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID23"/>
</span>
</xsl:if>
</span> m<sup>2</sup>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>inne</td>
<td align="left" valign="top">
<p> długość</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID24"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</td>
<td align="left" valign="top">
<p> szerokość</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID25"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</td>
<td align="left" valign="top">
<p> powierzchnia</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID26"/>
</span>
</xsl:if>
</span>m<sup>2</sup>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p> 3) Nazwa i adres wykonawcy robót: </p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID27"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p> 4) Osobą odpowiedzialną i działającą z upoważnienia wykonawcy jest:</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID28"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p> 5. Przyjmuję na siebie odpowiedzialność za:</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID29)),' '), ' 1 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>prawidłowe zabezpieczenie i oznakowanie miejsca robót, </span>
</label>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID29)),' '), ' 2 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>stan techniczny nawierzchni i urządzeń w miejscu robót w okresie gwarancji, </span>
</label>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID29)),' '), ' 3 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>wszelkie szkody i straty osób trzecich wynikłe w trakcie robót jak i w okresie </span>
</label>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID29)),' '), ' 4 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>gwarancyjnym, </span>
</label>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID29)),' '), ' 5 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>wszelkie szkody i straty osób trzecich wynikłe w trakcie robót jak i w okresie </span>
</label>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID29)),' '), ' 6 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>gwarancyjnym, </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<strong> Do wniosku załączam następujące dokumenty:</strong>
</p>
<p> </p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>1. szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów powierzchni zajęcia pasa drogowego.</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID30/../@nazwaPliku"/>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>2. Informację o sposobie zabezpieczenia robót.</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID31/../@nazwaPliku"/>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>3. W przypadku reprezentowania osób trzecich oryginał lub odpis pełnomocnictwa udzielonego osobie fizycznej wraz z dowodem opłaty skarbowej.</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID32/../@nazwaPliku"/>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<strong> POUCZENIE:</strong>
<br/>1) Zgodnie z ustawą z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2020r., poz. 470 z późn. zm.):<br/>• Za wejście w pas drogowy, bez zawiadomienia zarządcy drogi, przekroczenie ustalonego terminu i powierzchni zajęcia pasa drogowego zarządca drogi wymierza karę pieniężną w wysokości<br/>10 – krotności opłaty ustalonej jak za zajęcie pasa drogowego,<br/>2) wysokości opłat określa Uchwała Nr 0007.XIII.122.2019 Rady Miejskiej w Złotoryi z dnia 28 listopada 2019r. w sprawie wysokości stawek opłat za zajęcie 1 m 2 pasa drogowego na drogach gminnych,<br/>3) Zajęty teren pasa drogowego obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkład urobku, składowanie materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy itp.<br/>4) Za okres końcowy zajęcia pasa drogowego uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego.</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<hr/>
<strong>KLAUZULA INFORMACYJNA</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td> 1. Administratorem Danych Osobowych (ADO) jest Gmina Miejska Złotoryja<br/>reprezentowana przez Burmistrza Miasta Złotoryja, pl. Orląt Lwowskich 1, 59-500 Złotoryja, adres e-mail: um@zlotoryja.pl.<br/>2. ADO wyznaczył Inspektora Ochrony Danych (IOD), z którym można się skontaktować listownie wysyłając korespondencję na adres ADO lub poprzez adres e-mail: iod@zlotoryja.pl.<br/>3. Dane osobowe będą przetwarzane w celu w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego i rozpatrzenia wniosku.<br/>4. W związku z prawnym obowiązkiem ciążącym na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) wynikającym z ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych w związku z ustawą z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego.<br/>5. Państwa dane osobowe przechowywane zgodnie z instrukcją kancelaryjną<br/>obowiązującą w Urzędzie.<br/>6. Dane osobowe mogą być przekazywane odbiorcom – organom podatkowym oraz<br/>organom egzekucyjnym, a także podmiotom przetwarzającym dane w imieniu Administratora.<br/>7. Osoba, której dane dotyczą ma prawo do:<br/>− dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania, sprostowania, ograniczenia przetwarzania oraz do przenoszenia swoich danych, a także - w przypadkach przewidzianych prawem - prawo do usunięcia danych i prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Państwa danych.<br/>− wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezesa Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa).<br/>8. Ponadto informujemy, iż w związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych nie podlega Pan/Pani decyzjom, które się opierają wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o czym stanowi art. 22 ogólnego rozporządzenia o<br/>ochronie danych osobowych</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
<xsl:call-template name="Podpis"/>
</xsl:template>
<xsl:template name="Podpis">
<div align="right" style="text-align: right;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<table style="float: right;">
<tr>
<td style="width: 340px;">
<h2 class="acc">Podpisy elektroniczne</h2>
<p align="center" style="text-align: center;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0">
<xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text>
<xsl:choose>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) > 1">
<br/>
<xsl:text>Daty złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) = 1">
<br/>
<xsl:text>Data złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="0 >= count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime'])">
</xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<br/>
<span style="font-size: 7pt;font-weight: bold;">
Podpis elektroniczny
</span>
</p>
</td>
</tr>
</table>
</div>
<div style="clear: both;"/>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>