10854
| ID | 10854 |
|---|
| Data | 2021-08-27 |
|---|
| Symbol | 2021/08/27/10854 |
|---|
| Instytucja | Urząd Miejski w Wołominie |
|---|
| Nazwa | Wniosek o przyznanie stypendium sportowego Gminy Wołomin |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2021/08/27/10854/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0">
<xsl:template match="/">
<xsl:for-each select="wnio:Dokument">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head/>
<body>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<span style="font-size: medium;">
<strong>W N I O S E K</strong>
</span>
<br/>
<span style="font-size: medium;">
<strong>o przyznanie stypendium sportowego Gminy Wołomin</strong>
</span>
<br/>
<span style="font-size: medium;">
<strong>za wyniki sportowe osiągnięte w roku</strong>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table border="1" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; background-color: #e3e3e3; ; width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="2" style="border-color: #000000; background-color: #c0c0c0; border-style: solid; border-width: 1px; text-align: center;">
<span style="font-size: small;">
<strong>I. DANE WNIOSKODAWCY</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-color: #000000; background-color: #ededed; width: 50%; border-style: solid; border-width: 1px;">
<span style="font-size: small;">
<strong>1. Imię i nazwisko</strong>
</span>
</td>
<td style="border-color: #000000; background-color: #ffffff; border-style: solid; border-width: 1px;">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID1"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-color: #000000; background-color: #ededed; width: 50%; border-style: solid; border-width: 1px;">
<span style="font-size: small;">
<strong>2. Adres do korespondencji</strong>
</span>
</td>
<td style="border-color: #000000; background-color: #ffffff; border-style: solid; border-width: 1px;">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID2"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-color: #000000; background-color: #ededed; width: 50%; border-style: solid; border-width: 1px;">
<span style="font-size: small;">
<strong>3. Telefon kontaktowy</strong>
</span>
</td>
<td style="border-color: #000000; background-color: #ffffff; border-style: solid; border-width: 1px;">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID3"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-color: #000000; background-color: #ededed; width: 50%; border-style: solid; border-width: 1px;">
<span style="font-size: small;">
<strong>4. e-mail</strong>
</span>
</td>
<td style="border-color: #000000; background-color: #ffffff; border-style: solid; border-width: 1px;">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID4"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-color: #000000; background-color: #ededed; width: 50%; border-style: solid; border-width: 1px;">
<span style="font-size: small;">
<strong>5. Status prawny wnioskodawcy, wobec kandydata do stypendium</strong> (matka, ojciec, opiekun prawny lub zawodnik pełnoletni składający wniosek osobiście)</span>
</td>
<td style="border-color: #000000; background-color: #ffffff; border-style: solid; border-width: 1px;">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID5"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center" colspan="2" style="border-color: #000000; background-color: #c0c0c0; width: 50%; border-style: solid; border-width: 1px;">
<span style="font-size: small;">
<strong>II. INFORMACJE O KANDYDACIE DO STYPENDIUM</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-color: #000000; background-color: #ededed; width: 50%; border-style: solid; border-width: 1px;">
<span style="font-size: small;">1. Imię i nazwisko</span>
</td>
<td style="border-color: #000000; background-color: #ffffff; border-style: solid; border-width: 1px;">
<span style="font-size: small;"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID6"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-color: #000000; background-color: #ededed; width: 50%; border-style: solid; border-width: 1px;">
<span style="font-size: small;">2. Wiek kandydata (w przypadku gdy w roku składania wniosku kandydat kończy 25 lat należy wskazać dokładną datę urodzenia: dzień, miesiąc, rok)</span>
</td>
<td style="border-color: #000000; background-color: #ffffff; border-style: solid; border-width: 1px;">
<span style="font-size: small;"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID7"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-color: #000000; background-color: #ededed; width: 50%; border-style: solid; border-width: 1px;">
<span style="font-size: small;">3. Pełny adres zamieszkania</span>
</td>
<td style="border-color: #000000; background-color: #ffffff; border-style: solid; border-width: 1px;">
<span style="font-size: small;"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID8"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-color: #000000; background-color: #ededed; width: 50%; border-style: solid; border-width: 1px;">
<span style="font-size: small;">4. Nazwa dyscypliny sportowej, w której zawodnik osiągnął wskazane we wniosku wyniki sportowe</span>
</td>
<td style="border-color: #000000; background-color: #ffffff; border-style: solid; border-width: 1px;">
<span style="font-size: small;"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID9"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-color: #000000; background-color: #ededed; width: 50%; border-style: solid; border-width: 1px;">
<span style="font-size: small;">5. Nazwa i adres klubu/stowarzyszenia sportowego, w którym kandydat czynnie trenuje dyscyplinę sportową, w której osiągnął opisane we wniosku wyniki sportowe.</span>
</td>
<td style="border-color: #000000; background-color: #ffffff; border-style: solid; border-width: 1px;">
<span style="font-size: small;"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID10"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-color: #000000; background-color: #ededed; width: 50%; border-style: solid; border-width: 1px;">
<span style="font-size: small;">6. Nazwa Polskiego Związku Sportowego lub podmiotu działającego z jego upoważnienia, organizującego współzawodnictwo sportowe w dyscyplinie, w której zawodnik osiągnął opisane we wniosku wyniki sportowe</span>
</td>
<td style="border-color: #000000; background-color: #ffffff; border-style: solid; border-width: 1px;">
<span style="font-size: small;"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID11"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-color: #000000; background-color: #ededed; width: 50%; border-style: solid; border-width: 1px;">
<span style="font-size: small;">7. Informacja czy kandydat został wyróżniony przez Gminę Wołomin w innej procedurze konkursowej, za osiągnięcia sportowe wymienione w niniejszym wniosku</span>
</td>
<td style="border-color: #000000; background-color: #ffffff; border-style: solid; border-width: 1px;">
<span style="font-size: small;"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID12"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">
<strong>III. UZASADNIENIE:</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">A) Opis wysokiego wyniku sportowego osiągniętego przez kandydata w roku poprzedzającym złożenie wniosku:</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">
<strong>Pouczenie II:</strong>
</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">
<em>a) Należy wymienić wyłącznie te wyniki sportowe, które osiągnięto w roku poprzedzającym złożenie wniosku oraz spełniają wymagania określone w Rozdz. 2 ust.2 Załącznika nr 1 do Uchwały nr XXIX 160/2016 Rady Miejskiej w Wołominie z dnia 24 listopada 2016 r. (Dz. U. Woj. Maz z 2016 r. poz. 10824 z późn. zm.).</em>
</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">
<em>b) Załączniki do wniosku winny dokumentować imiennie osiągnięcie przez kandydata wyników wymienionych we wniosku.</em>
</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">
<em>c) Wszystkie załączone kopie dokumentów winny być poświadczone przez wnioskodawcę za zgodność z oryginałem.</em>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">1) <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID13"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">2) <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID14"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">3) <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID15"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">4) <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID16"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">5) <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID17"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">6) <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID18"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">7) <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID19"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p> </p>
<p>
<strong>
<span style="font-size: small;">Załączniki:</span>
</strong>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;">1. Potwierdzenie osiągnięcia przez kandydata wyników wymienionych w punkcie A wniosku.<strong>Wzór wniosku- Potwierdzenie osiągnięcia przez kandydata wyników wymienionych w punkcie A, dostępny jest na stronie internetowej Urzędu Miejskiego w Wołominie w zakładce e- usługi: Wniosek o przyznanie stypendium sportowego</strong>
<br/>
</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID23/../@nazwaPliku"/>
</span>
</span>
</p>
<p> </p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;">2. Do wniosku załączam <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID20"/>
</span>
</xsl:if>
</span> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID21) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>dokumenty </span>
</label>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID21) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>dokumentów </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID22) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>potwierdzające </span>
</label>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID22) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>potwierdzających </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span> osiągnięcie przez kandydata wyżej wymienionych wyników sportowych.</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID24/../@nazwaPliku"/>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<hr/>
<span style="font-size: small;">
<strong>IV. OŚWIADCZENIA</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;"> <strong>Pouczenie IV:</strong>
</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">
<em>Oświadczenia podpisuje kandydat do stypendium w części A, jeśli jest pełnoletni i składa wniosek samodzielnie. W przypadku kandydata niepełnoletniego oświadczenia podpisuje w części B jego rodzic lub opiekun prawny, który składa wniosek.</em>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">
<strong> A. OŚWIADCZENIA ZAWODNIKA PEŁNOLETNIEGO, SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK SAMODZIELNIE:</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID27)),' '), ' 1 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span> 1. Oświadczam, że zapoznałem się z obowiązującym Regulaminem przyznawania i pozbawiania stypendiów sportowych Gminy Wołomin. </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID28)),' '), ' 1 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span> 2. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane przeze mnie we wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID29)),' '), ' 1 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span> 3. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią klauzuli informacyjnej, o której mowa w części V wniosku. </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID30)),' '), ' 1 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>4. Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Burmistrza Wołomina w zakresie numeru telefonu i adresu e-mail, w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku o stypendium sportowe w przedmiotowym postępowaniu, a także w celu realizacji zadań wskazanych w ustawie o sporcie oraz właściwych uchwał Rady Miejskiej w Wołominie dotyczących przyznawania przedmiotowych stypendiów. </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">5. Wyrażam zgodę na nieodpłatne rozpowszechnianie mojego wizerunku zgodnie z art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1231, z późn. zm.), związanego z przyznaniem mi stypendium sportowego zgodnie z niniejszym wnioskiem.</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<strong>
<span style="font-size: small;">B. OŚWIADCZENIA <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID25) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>RODZICA </span>
</label>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID25) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>PRAWNEGO OPIEKUNA </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span> SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK W IMIENIU ZAWODNIKA NIEPEŁNOLETNIEGO</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID31)),' '), ' 1 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span> </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>1. Oświadczam, że jestem <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID26) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>rodzicem </span>
</label>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID26) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>prawnym opiekunem </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span> zawodnika, dla którego występuję o stypendium sportowe.</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID32)),' '), ' 1 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>2. Oświadczam, że zapoznałem się z obowiązującym Regulaminem przyznawania i pozbawiania stypendiów sportowych gminy Wołomin. </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID33)),' '), ' 1 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>3. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane przeze mnie we wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID34)),' '), ' 1 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>4. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią klauzuli informacyjnej, o której mowa w części V wniosku. </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID35)),' '), ' 1 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>5. Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Burmistrza Wołomina w zakresie numeru telefonu i adresu e-mail, w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku o stypendium sportowe w przedmiotowym postępowaniu, a także w celu realizacji zadań wskazanych w ustawie o sporcie oraz właściwych uchwał Rady Miejskiej w Wołominie dotyczących przyznawania przedmiotowych stypendiów. </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID36)),' '), ' 1 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>6. Wyrażam zgodę na nieodpłatne rozpowszechnianie wizerunku mojego dziecka zgodnie z art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1231, z późn. zm.), związanego z przyznaniem mu stypendium sportowego zgodnie z niniejszym wnioskiem. </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;">
<strong>V. KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH – ART. 13 OGÓLNEGO ROZPORZĄDZENIA RODO:</strong>
</span>
<br/>
<br/>
<span style="font-size: small;">Spełniając obowiązek wynikający z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych RODO) informuję, iż:</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">1. Administratorem danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Miejskim w Wołominie jest Burmistrz Wołomina, ul. Ogrodowa 4, 05-200 Wołomin;</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">2. Kontakt do Inspektora Ochrony Danych, e-mail: iod@wolomin.org.pl;</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">3. Przetwarzamy Państwa dane osobowe w następujących celach:</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">a) wykonania zadań realizowanych w interesie publicznym lub sprawowania władzy publicznej co wynika z ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. e RODO,</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">b) realizacji obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze: rozpatrzenia składanych wniosków o przyznanie stypendium sportowego Gminy Wołomin za osiągnięte wyniki sportowe, prowadzenia z Państwem korespondencji, zgodnie z ustawą z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego, ustawą z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie, Uchwałą nr XXIX-160/2016 Rady Miejskiej w Wołominie z dnia 24 listopada 2016 r. w sprawie ustanowienia i finansowania okresowych stypendiów sportowych oraz nagród i wyróżnień dla osób fizycznych za osiągnięte wyniki sportowe, a także nagród i wyróżnień dla trenerów i innych osób wyróżniających się osiągnięciami w działalności sportowej oraz zmieniającą ją Uchwałą nr LVIII-149/2018 Rady Miejskiej w Wołominie z dnia 11 października 2018 r. Podstawą prawną przetwarzania jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">c) kontaktu telefonicznego lub poprzez e-mail w celu ułatwienia kontaktu w sprawie rozpatrzenia wniosku oraz realizacji wypłaty stypendium – na podstawie wyrażonej zgody zgodnie z art. 6 ust 1 lit. a RODO</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">d) zawarcia oraz realizacji umowy dotacyjnej wyłącznie z laureatami konkursu, na podstawie art. 6 ust. 1 lit b RODO,</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">4. Odbiorcą danych osobowych są członkowie Komisji Stypendialnej powołanej przez Burmistrza Wołomina, podmioty realizujące wypłatę przyznanego stypendium, organy właściwe na mocy przepisów prawa oraz podmioty przetwarzające, które świadczą usługi na rzecz Administratora i którym te dane są powierzane, w tym podmioty uprawnione do obsługi doręczeń oraz świadczenia usług serwisowych dla systemów informatycznych;</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">5. Przechowujemy Państwa dane osobowe przez 10 lat zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych;</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">6. W granicach i na zasadach określonych w przepisach prawa przysługuje Pani/Panu: prawo dostępu do swoich danych osobowych, prawo ich sprostowania, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, z przyczyn związanych z Pani/Pana szczególną sytuacją; W stosunku do danych przetwarzanych na podstawie zgody przysługuje Pani/Panu również prawo do cofnięcia udzielonej zgody w dowolnym momencie. Cofnięcie to nie ma wpływu na zgodność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, z obowiązującym prawem. </span>
<br/>
<span style="font-size: small;">7. Posiadają Państwo prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, niezgodność przetwarzania danych osobowych z prawem (na adres Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa);</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">8. Podanie danych osobowych jest obowiązkowe w zakresie w jakim przesłankę przetwarzania stanowi przepis prawa. Konsekwencją niepodania przez Panią/Pana tych danych osobowych będzie pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia. W zakresie określonym we wniosku (czyli numer telefonu, adres e-mail) podanie danych jest dobrowolne.</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">9. Państwa dane osobowe nie będą przekazywane do Państwa Trzeciego.<br/>10. Państwa dane osobowe nie będą podlegać automatycznym sposobom przetwarzania danych osobowych opierających się na zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym nie będą podlegać profilowaniu.</span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
<xsl:call-template name="Podpis"/>
</xsl:template>
<xsl:template name="Podpis">
<div align="right" style="text-align: right;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<table style="float: right;">
<tr>
<td style="width: 340px;">
<h2 class="acc">Podpisy elektroniczne</h2>
<p align="center" style="text-align: center;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0">
<xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text>
<xsl:choose>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) > 1">
<br/>
<xsl:text>Daty złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) = 1">
<br/>
<xsl:text>Data złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="0 >= count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime'])">
</xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<br/>
<span style="font-size: 7pt;font-weight: bold;">
Podpis elektroniczny
</span>
</p>
</td>
</tr>
</table>
</div>
<div style="clear: both;"/>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>