10853
| ID | 10853 |
|---|
| Data | 2021-08-27 |
|---|
| Symbol | 2021/08/27/10853 |
|---|
| Instytucja | Urząd Miejski w Wołominie |
|---|
| Nazwa | Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów dla wspólnot i spółdzielni mieszkaniowych |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2021/08/27/10853/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0">
<xsl:template match="/">
<xsl:for-each select="wnio:Dokument">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head/>
<body>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 65%;">
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
<td align="right" style="width: 30%;">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID41"/>
</span>
</xsl:if>
</span>, dnia <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0"/>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">
<strong>Wnioskodawca:</strong>
</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p class="Standard">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID4"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p class="Standard">
<span style="font-size: small;">(<em>imię i nazwisko, lub nazwa jednostki organizacyjnej</em>)</span>
</p>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p class="Standard">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID5"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p class="Standard">
<span style="font-size: small;">(<em>adres</em>)</span>
</p>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">Telefon: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID28"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<br/>
</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">E-mail: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID40"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p class="Standard">
<span style="font-size: small;">
<strong>Oznaczenie pełnomocnika</strong>
</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">(jeżeli jest ustanowiony):</span>
</p>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p class="Standard">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID6"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p class="Standard">
<span style="font-size: small;">(<em>imię, nazwisko, adres</em>)</span>
</p>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p class="Standard">
<span style="font-size: small;">Telefon: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID44"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<br/>
</span>
</p>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p class="Standard">
<span style="font-size: small;">E-mail: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID45"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<br/>
</span>
</p>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p class="Standard">
<span style="font-size: small;">Właściciel nieruchomości (jeśli wnioskodawca nie jest właścicielem):</span>
</p>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p class="Standard">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID7"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p class="Standard">
<span style="font-size: small;">(<em>imię i nazwisko, lub nazwa jednostki organizacyjnej</em>)</span>
</p>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p class="Standard">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID8"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p class="Standard">
<span style="font-size: small;">(<em>adres</em>)</span>
</p>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;"> Telefon: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID46"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;"> E-mail: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID47"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<br/>
</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 60%;">
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID1"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID2"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID3"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<span style="text-decoration: underline; font-size: medium;">
<strong>WNIOSEK</strong>
</span>
<br/>
<span style="font-size: medium;">o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów dla Wspólnot/Spółdzielni</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p class="Standard">
<span style="font-size: small;">
<strong>Na podstawie art. 83 i 83a ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody:</strong>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p class="Standard">
<span style="font-size: small;">
<strong>1. Wnoszę o wydanie zezwolenia na usunięcie rosnących na terenie działki numer ewidencyjny <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID9"/>
</span>
</xsl:if>
</span> obręb <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID10"/>
</span>
</xsl:if>
</span> położonej w miejscowości <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID11"/>
</span>
</xsl:if>
</span> przy ul. <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID12"/>
</span>
</xsl:if>
</span> drzew lub krzewów, wskazanych w punkcie 2.<br/>
</strong>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">
<strong>2. Nazwa gatunku drzewa lub krzewu przeznaczonych do usunięcia (w przypadku większej ilości drzew lub krzewów, należy dołączyć załącznik z wykazem):</strong>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table border="1" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; ; width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 5%; text-align: center;">
<span style="font-size: small;">Lp.</span>
</td>
<td style="text-align: center;">
<span style="font-size: small;">Nazwa gatunkowa drzewa/krzewu: (złożona z dwóch członów: rodzaju i gatunku, np. Sosna zwyczajna, Topola osika)</span>
</td>
<td style="text-align: center;">
<span style="font-size: small;">Obwód pnia mierzony na wysokości 130 cm od podstawy pnia (w przypadku gdy na tej wysokości drzewo posiada kilka pni - obwód każdego z tych pni, gdy nie posiada na tej wysokości pnia, obwód mierzony bezpośrednio poniżej korony) lub powierzchnia, z której zostaną usunięte krzewy (m<sup>2</sup>)</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">1</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID13"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID18"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">2.</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID14"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID19"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">3.</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID15"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID20"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">4.</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID16"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID21"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">5.</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID17"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID22"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">
<strong>UWAGA! W przypadku większej liczby drzew lub krzewów, należy dołączyć załącznik z ich wykazem.</strong>
</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">
<strong>W przypadku:</strong>
</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">
<strong>• drzew, których obwód pnia na wysokości 5 cm nie przekracza:</strong>
</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">
<strong>• 80 cm - w przypadku topoli, wierzb, klonu jesionolistnego oraz klonu srebrzystego;</strong>
</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">
<strong>• 65 cm - w przypadku kasztanowca zwyczajnego, robinii akacjowej oraz platanu klonolistnego;</strong>
</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">
<strong>• 50 cm - w przypadku pozostałych gatunków drzew;</strong>
</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">
<strong>• lub krzewów rosnących w skupisku, o powierzchni do 25 m2 NIE JEST WYMAGANE ZEZWOLENIE NA USUNIĘCIE!</strong>
</span>
<br/>
<br/>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">
<strong>3. Przyczyna zamierzonego usunięcia drzewa lub krzewu:</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID23)),' '), ' 1 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>koliduje/kolidują z przyszłą zabudową działki (należy dołączyć plan zagospodarowania terenu), </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID23)),' '), ' 2 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>zagraża/zagrażają bezpieczeństwu ludzi lub mienia w istniejących obiektach budowlanych, </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID23)),' '), ' 3 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>zagraża/zagrażają bezpieczeństwu ruchu drogowego lub kolejowego albo bezpieczeństwu żeglugi, </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID23)),' '), ' 4 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>w związku z przebudową dróg publicznych lub linii kolejowych, </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID23)),' '), ' 5 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>w celu przywrócenia gruntów nieużytkowanych do użytkowania rolniczego lub do innego użytkowania zgodnego z przeznaczeniem terenu, określonym w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego lub decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID23)),' '), ' 6 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>drzewa/krzewy obumarły lub nie rokują szansy na przeżycie, z przyczyn niezależnych od posiadacza nieruchomości, </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID23)),' '), ' 7 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>inna (podać jaka) </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID24">
<xsl:if test="../wnio:ID23='7'">
<span style="font-size: small;"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID25"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">
<strong> </strong>
<strong>4. Wskazanie, czy zamierzone usunięcie drzewa lub krzewu wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej:</strong> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID26) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>TAK </span>
</label>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID26) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>NIE </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;"> <strong>5. Termin zamierzonego usunięcia drzewa lub krzewu / termin obowiązywania decyzji (dzień-miesiąc-rok): do dnia <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID27"/>
</xsl:if>
</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;"> 6. Oświadczam, że <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID42) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Opcja 1 </span>
</label>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID42) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Opcja 2 </span>
</label>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID42) = normalize-space(' 3 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Opcja 3 </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span> wykonanie nasadzeń zastępczych (jeśli tak, proszę dołączyć projekt nasadzeń, wraz z liczbą, gatunkiem, terminem oraz miejscem ich wykonania)</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;">7. Świadom odpowiedzialności karnej określonej w art. 233 ustawy Kodeks karny za składanie fałszywych zeznań, oświadczam że do nieruchomości, wskazanej w pkt 1, posiadam tytuł prawny władania nieruchomością <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID29"/>
</span>
</xsl:if>
</span> </span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;">8. Granice działki są mi znane. Wycinka drzew nie naruszy praw osób trzecich.</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;">9. <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID43)),' '), ' 1 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Oświadczam/y, że podane wyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje wydaniem wadliwej decyzji. Jest to usunięcie drzew lub krzewów bez wymaganego zezwolenia, co w konsekwencji spowoduje wymierzenie administracyjnej kary pieniężnej zgodnie z art. 88 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 o ochronie przyrody. </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
<br/>
</span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">
<strong> Do wniosku dołączam:</strong>
</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;">wykaz drzew do usunięcia (w przypadku liczby większej niż 5, ponumerowany zgodnie z numeracją w terenie i na mapie),</span>
</p>
</td>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID30/../@nazwaPliku"/>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;">zgodę właściciela nieruchomości, nie dotyczy: właściciela nieruchomości, użytkownika wieczystego nieruchomości, zarządców nieruchomości będących własnością Skarbu Państwa oraz posiadaczy nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym, niebędących żadnym z wyżej wymienionych podmiotów;</span>
</p>
</td>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID31/../@nazwaPliku"/>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;"> oświadczenie o udostępnieniu przez spółdzielnię mieszkaniową lub wspólnotę mieszkaniową informacji (zarząd wspólnoty mieszkaniowej lub spółdzielnia mieszkaniowa ma obowiązek poinformować członków wspólnoty/spółdzielni oraz innych mieszkańców o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu - termin na zgłaszanie uwag 30 dni) wniosek może być złożony nie później niż w terminie 12 miesięcy od upływu terminu na zgłaszanie uwag;</span>
</p>
</td>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID32/../@nazwaPliku"/>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<p>
<span style="font-size: small;"> załącznik graficzny, określający usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości:</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;"> rysunek lub mapę, albo projekt zagospodarowania działki lub terenu, wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane (w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane);</span>
</p>
</td>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID33/../@nazwaPliku"/>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;"> projekt planu nasadzeń zastępczych (jeżeli są planowane), rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów, stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa lub krzewy w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska, lub projekt planu przesadzenia drzewa lub krzewu (jeżeli jest planowane), wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania;</span>
</p>
</td>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID34/../@nazwaPliku"/>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;">pełnomocnictwo - w przypadku wyznaczenia pełnomocnika (oryginał lub odpis poświadczony za zgodność z oryginałem – urzędowo bądź notarialnie);</span>
</p>
</td>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID35/../@nazwaPliku"/>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;">zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51 ust. 1 pkt 1 - 4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15 ustawy o ochronie przyrody, jeżeli zostało wydane;</span>
</p>
</td>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID36/../@nazwaPliku"/>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;">decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z ustawą z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, oraz postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli jest wymagana lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie;</span>
</p>
</td>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID37/../@nazwaPliku"/>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;">dowód wniesienia opłaty skarbowej za złożenie pełnomocnictwa - <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID38"/>
</span>
</xsl:if>
</span> (Podstawa prawna: art. 1 ust. 1 pkt 2 oraz zał. cz. IV ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej. Zwolnienia od opłaty skarbowej określa art. 7 ww. ustawy).</span>
</p>
</td>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID39/../@nazwaPliku"/>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">Pouczenie:</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">1) Pełnomocnikiem strony w postępowaniu administracyjnym może być wyłącznie osoba fizyczna posiadająca zdolność do czynności prawnych. Pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie, w formie dokumentu elektronicznego lub zgłoszone do protokołu.</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">Pełnomocnictwo w formie dokumentu elektronicznego powinno być uwierzytelnione za pomocą mechanizmów określonych w art. 20a ust. 1 albo 2 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne. Pełnomocnik dołącza do akt oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa (art. 33 § 1, 2, 2a, 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego).</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">2) Zgodnie z art. 49 § 1. ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny, urządzenia służące do doprowadzania lub odprowadzania płynów, pary, gazu, energii elektrycznej oraz inne urządzenia podobne nie należą do części składowych nieruchomości, jeżeli wchodzą w skład przedsiębiorstwa.</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p style="text-align: center;">
<span style="font-size: small;">
<strong>Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych</strong>
</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small;">Spełniając obowiązek wynikający z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE informuję, iż: </span>
<br/>
<span style="font-size: small;">1. Administratorem danych osobowych przetwarzanych przez Urząd Miejski</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">w Wołominie jest Burmistrz Wołomina, ul. Ogrodowa 4, 05-200 Wołomin;</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">2. W Urzędzie Miejskim w Wołominie jest powołany Inspektor Danych osobowych, e-mail: iod@wolomin.org.pl;</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">3. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu wystawienia Decyzji administracyjnej dotyczącej zezwolenia na usuwanie drzew i krzewów;</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">4. Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c. Ogólnego Rozporządzenia RODO na podstawie obowiązujących przepisów prawa, tj. ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody;</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">5. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych są strony i uczestnicy postępowań, organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów obowiązującego prawa, podmioty uprawnione do obsługi doręczeń, podmioty z którymi Administrator zawarł umowę świadczenia usług serwisowych dla użytkowanych w Urzędzie systemów informatycznych na podstawie zawartych umów powierzenia danych;</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">6. Pana/Pani dane osobowe będą przechowywane przez okres 5 lat, zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych;</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">7. Pan/Pani dane osobowe nie będą przekazywane do Państwa Trzeciego;</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">8. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo żądania ich sprostowania;</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">9. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie ich danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r.;</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">10. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Konsekwencją niepodania przez Panią/Pana tych danych osobowych będzie brak możliwości rozpatrzenia wniosku;</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">11. Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegać automatycznym sposobom przetwarzania danych osobowych opierających się na zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym nie będą podlegać profilowaniu.</span>
<br/>
<br/>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p>
<span style="font-size: small;"> </span>
</p>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
<xsl:call-template name="Podpis"/>
</xsl:template>
<xsl:template name="Podpis">
<div align="right" style="text-align: right;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<table style="float: right;">
<tr>
<td style="width: 340px;">
<h2 class="acc">Podpisy elektroniczne</h2>
<p align="center" style="text-align: center;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0">
<xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text>
<xsl:choose>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) > 1">
<br/>
<xsl:text>Daty złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) = 1">
<br/>
<xsl:text>Data złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="0 >= count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime'])">
</xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<br/>
<span style="font-size: 7pt;font-weight: bold;">
Podpis elektroniczny
</span>
</p>
</td>
</tr>
</table>
</div>
<div style="clear: both;"/>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>