10847

ID10847
Data2021-08-25
Symbol2021/08/25/10847
InstytucjaGmina Miejska Złotoryja
NazwaWniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót i umieszczenia urządzeń infrastruktury technicznej
Czy Aktualny1

Ustawy (1)

  • URI://Dziennik_Ustaw/2021/670/16b/1
  • Ustawa z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne

    Pliki

    Styl

    <?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2021/08/25/10847/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0">
    	<xsl:template match="/">
    		<xsl:for-each select="wnio:Dokument">
    			<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
    				<head/>
    				<body>
    					<table border="0" style="width: 100%;">
    						<tbody>
    							<tr>
    								<td style="width: 50%;">
    									<span style="font-size: small;"> </span>
    								</td>
    								<td align="right" style="width: 50%;">
    									<span style="font-size: small;">
    										<span>
    											<label>
    												<span/>
    											</label>
    											<xsl:if test="true()">
    												<span type="text">
    													<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0"/>
    												</span>
    											</xsl:if>
    										</span>, <xsl:if test="true()">
    											<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID1"/>
    										</xsl:if>
    									</span>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<p>
    										<span style="font-size: small;">
    											<span>
    												<label>
    													<span/>
    												</label>
    												<xsl:if test="true()">
    													<span type="text">
    														<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID2"/>
    													</span>
    												</xsl:if>
    											</span>
    										</span>
    									</p>
    									<p>
    										<span style="font-size: small;">Imię i nazwisko (nazwa podmiotu)</span>
    									</p>
    								</td>
    								<td>
    									<span style="font-size: small;"> </span>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<p>
    										<span style="font-size: small;">
    											<span>
    												<label>
    													<span/>
    												</label>
    												<xsl:if test="true()">
    													<span type="text">
    														<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID3"/>
    													</span>
    												</xsl:if>
    											</span>
    										</span>
    									</p>
    									<p>
    										<span style="font-size: small;">ulica</span>
    									</p>
    								</td>
    								<td>
    									<span style="font-size: small;"> </span>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<p>
    										<span style="font-size: small;">
    											<span>
    												<label>
    													<span/>
    												</label>
    												<xsl:if test="true()">
    													<span type="text">
    														<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID4"/>
    													</span>
    												</xsl:if>
    											</span>
    										</span>
    									</p>
    									<p>
    										<span style="font-size: small;">kod pocztowy i miejscowość</span>
    									</p>
    								</td>
    								<td>
    									<span style="font-size: small;"> </span>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<p>
    										<span style="font-size: small;">
    											<span>
    												<label>
    													<span/>
    												</label>
    												<xsl:if test="true()">
    													<span type="text">
    														<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID5"/>
    													</span>
    												</xsl:if>
    											</span>
    										</span>
    									</p>
    									<p>
    										<span style="font-size: small;">numer telefonu</span>
    									</p>
    								</td>
    								<td>
    									<span style="font-size: small;"> </span>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<p>
    										<span style="font-size: small;">
    											<span>
    												<label>
    													<span/>
    												</label>
    												<xsl:if test="true()">
    													<span type="text">
    														<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID6"/>
    													</span>
    												</xsl:if>
    											</span>
    										</span>
    									</p>
    									<p>
    										<span style="font-size: small;">NIP oraz PESEL/REGON</span>
    									</p>
    								</td>
    								<td>
    									<span style="font-size: small;"> </span>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<span style="font-size: small;"> </span>
    								</td>
    								<td>
    									<p>
    										<span style="font-size: small;">
    											<span>
    												<label>
    													<span/>
    												</label>
    												<xsl:if test="true()">
    													<span type="text">
    														<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID7"/>
    													</span>
    												</xsl:if>
    											</span>
    										</span>
    									</p>
    									<p>
    										<span style="font-size: small;">
    											<span>
    												<label>
    													<span/>
    												</label>
    												<xsl:if test="true()">
    													<span type="text">
    														<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID8"/>
    													</span>
    												</xsl:if>
    											</span>
    										</span>
    									</p>
    									<p>
    										<span style="font-size: small;">
    											<span>
    												<label>
    													<span/>
    												</label>
    												<xsl:if test="true()">
    													<span type="text">
    														<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID9"/>
    													</span>
    												</xsl:if>
    											</span>
    										</span>
    									</p>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<span style="font-size: small;"> </span>
    								</td>
    								<td>
    									<span style="font-size: small;"> </span>
    								</td>
    							</tr>
    						</tbody>
    					</table>
    					<table border="0" style="width: 100%;">
    						<tbody>
    							<tr>
    								<td>
    									<span style="font-size: small;"> </span>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td style="text-align: center;">
    									<span style="font-size: medium;">
    										<strong>Wniosek</strong>
    									</span>
    									<br/>
    									<span style="font-size: medium;">
    										<strong>o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót</strong>
    									</span>
    									<span style="font-size: medium;">
    										<strong>i umieszczenia urządzeń infrastruktury technicznej.</strong>
    									</span>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<span style="font-size: small;"> </span>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<p>
    										<span style="font-size: small;">1) Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego ulicy</span>
    									</p>
    									<p>
    										<span style="font-size: small;">
    											<span>
    												<label>
    													<span/>
    												</label>
    												<xsl:if test="true()">
    													<span>
    														<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID10"/>
    													</span>
    												</xsl:if>
    											</span>
    										</span>
    									</p>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<p>
    										<span style="font-size: small;">w celu prowadzenia robót polegających na</span>
    									</p>
    									<p>
    										<span style="font-size: small;">
    											<span>
    												<label>
    													<span/>
    												</label>
    												<xsl:if test="true()">
    													<span>
    														<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID11"/>
    													</span>
    												</xsl:if>
    											</span>
    										</span>
    									</p>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<span style="font-size: small;">w okresie od <span>
    											<label>
    												<span/>
    											</label>
    											<xsl:if test="true()">
    												<span type="text">
    													<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID12"/>
    												</span>
    											</xsl:if>
    										</span> do <span>
    											<label>
    												<span/>
    											</label>
    											<xsl:if test="true()">
    												<span type="text">
    													<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID13"/>
    												</span>
    											</xsl:if>
    										</span> .</span>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<span style="font-size: small;">2) Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas  </span>
    									<br/>
    									<span style="font-size: small;">     wykonywania robót:</span>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<span style="font-size: small;"> jezdnia  - długość <span>
    											<label>
    												<span/>
    											</label>
    											<xsl:if test="true()">
    												<span type="text">
    													<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID14"/>
    												</span>
    											</xsl:if>
    										</span> szerokość <span>
    											<label>
    												<span/>
    											</label>
    											<xsl:if test="true()">
    												<span type="text">
    													<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID15"/>
    												</span>
    											</xsl:if>
    										</span> powierzchnia <span>
    											<label>
    												<span/>
    											</label>
    											<xsl:if test="true()">
    												<span type="text">
    													<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID16"/>
    												</span>
    											</xsl:if>
    										</span> m<sup>2</sup>
    									</span>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<span style="font-size: small;"> chodnik (ciąg pieszy), - <span>
    											<label>
    												<span/>
    											</label>
    											<xsl:if test="true()">
    												<span type="text">
    													<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID17"/>
    												</span>
    											</xsl:if>
    										</span> dł. <span>
    											<label>
    												<span/>
    											</label>
    											<xsl:if test="true()">
    												<span type="text">
    													<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID18"/>
    												</span>
    											</xsl:if>
    										</span> szer. <span>
    											<label>
    												<span/>
    											</label>
    											<xsl:if test="true()">
    												<span type="text">
    													<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID19"/>
    												</span>
    											</xsl:if>
    										</span> pow. <span>
    											<label>
    												<span/>
    											</label>
    											<xsl:if test="true()">
    												<span type="text">
    													<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID20"/>
    												</span>
    											</xsl:if>
    										</span> m<sup>2</sup>
    									</span>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<span style="font-size: small;">ścieżka rowerowa</span>
    									<br/>
    									<span style="font-size: small;">zatoka postojowa</span>
    									<br/>
    									<br/>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<span style="font-size: small;"> inne  - <span>
    											<label>
    												<span/>
    											</label>
    											<xsl:if test="true()">
    												<span type="text">
    													<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID21"/>
    												</span>
    											</xsl:if>
    										</span> dł. <span>
    											<label>
    												<span/>
    											</label>
    											<xsl:if test="true()">
    												<span type="text">
    													<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID22"/>
    												</span>
    											</xsl:if>
    										</span> szer. <span>
    											<label>
    												<span/>
    											</label>
    											<xsl:if test="true()">
    												<span type="text">
    													<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID23"/>
    												</span>
    											</xsl:if>
    										</span> pow. <span>
    											<label>
    												<span/>
    											</label>
    											<xsl:if test="true()">
    												<span type="text">
    													<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID24"/>
    												</span>
    											</xsl:if>
    										</span> m<sup>2</sup>
    									</span>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<span style="font-size: small;"> 3) Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego przez rzut   </span>
    									<br/>
    									<span style="font-size: small;">     poziomy urządzenia infrastruktury technicznej umieszczonej w pasie <span>
    											<label>
    												<span/>
    											</label>
    											<xsl:if test="true()">
    												<span>
    													<xsl:choose>
    														<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID25) = normalize-space(' 1 ')">
    															<span>[<b>X</b>]</span>
    														</xsl:when>
    														<xsl:otherwise>
    															<span>[ ]</span>
    														</xsl:otherwise>
    													</xsl:choose>
    													<label>
    														<span>drogowym </span>
    													</label>
    												</span>
    												<span>
    													<xsl:choose>
    														<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID25) = normalize-space(' 2 ')">
    															<span>[<b>X</b>]</span>
    														</xsl:when>
    														<xsl:otherwise>
    															<span>[ ]</span>
    														</xsl:otherwise>
    													</xsl:choose>
    													<label>
    														<span>na obiekcie mostowym  </span>
    													</label>
    												</span>
    											</xsl:if>
    										</span>
    									</span>
    									<br/>
    									<br/>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<span style="font-size: small;"> nazwa urządzenia <span>
    											<label>
    												<span/>
    											</label>
    											<xsl:if test="true()">
    												<span type="text">
    													<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID26"/>
    												</span>
    											</xsl:if>
    										</span>
    									</span>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<span style="font-size: small;"> - długość <span>
    											<label>
    												<span/>
    											</label>
    											<xsl:if test="true()">
    												<span type="text">
    													<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID27"/>
    												</span>
    											</xsl:if>
    										</span> szerokość <span>
    											<label>
    												<span/>
    											</label>
    											<xsl:if test="true()">
    												<span type="text">
    													<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID28"/>
    												</span>
    											</xsl:if>
    										</span> powierzchnia <span>
    											<label>
    												<span/>
    											</label>
    											<xsl:if test="true()">
    												<span type="text">
    													<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID29"/>
    												</span>
    											</xsl:if>
    										</span> m<sup>2</sup>
    									</span>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<span style="font-size: small;"> nazwa urządzenia <span>
    											<label>
    												<span/>
    											</label>
    											<xsl:if test="true()">
    												<span type="text">
    													<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID30"/>
    												</span>
    											</xsl:if>
    										</span>
    									</span>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<span style="font-size: small;"> - długość <span>
    											<label>
    												<span/>
    											</label>
    											<xsl:if test="true()">
    												<span type="text">
    													<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID31"/>
    												</span>
    											</xsl:if>
    										</span> szerokość <span>
    											<label>
    												<span/>
    											</label>
    											<xsl:if test="true()">
    												<span type="text">
    													<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID32"/>
    												</span>
    											</xsl:if>
    										</span> powierzchnia <span>
    											<label>
    												<span/>
    											</label>
    											<xsl:if test="true()">
    												<span type="text">
    													<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID33"/>
    												</span>
    											</xsl:if>
    										</span> m<sup>2</sup>
    									</span>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<span style="font-size: small;">nazwa urządzenia <span>
    											<label>
    												<span/>
    											</label>
    											<xsl:if test="true()">
    												<span type="text">
    													<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID34"/>
    												</span>
    											</xsl:if>
    										</span>
    									</span>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<span style="font-size: small;">- długość <span>
    											<label>
    												<span/>
    											</label>
    											<xsl:if test="true()">
    												<span type="text">
    													<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID35"/>
    												</span>
    											</xsl:if>
    										</span> szerokość  <span>
    											<label>
    												<span/>
    											</label>
    											<xsl:if test="true()">
    												<span type="text">
    													<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID36"/>
    												</span>
    											</xsl:if>
    										</span> powierzchnia  <span>
    											<label>
    												<span/>
    											</label>
    											<xsl:if test="true()">
    												<span type="text">
    													<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID37"/>
    												</span>
    											</xsl:if>
    										</span> m<sup>2</sup>
    									</span>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<span style="font-size: small;">nazwa urządzenia <span>
    											<label>
    												<span/>
    											</label>
    											<xsl:if test="true()">
    												<span type="text">
    													<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID38"/>
    												</span>
    											</xsl:if>
    										</span>
    									</span>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<span style="font-size: small;">- długość <span>
    											<label>
    												<span/>
    											</label>
    											<xsl:if test="true()">
    												<span type="text">
    													<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID39"/>
    												</span>
    											</xsl:if>
    										</span> szerokość  <span>
    											<label>
    												<span/>
    											</label>
    											<xsl:if test="true()">
    												<span type="text">
    													<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID40"/>
    												</span>
    											</xsl:if>
    										</span> powierzchnia  <span>
    											<label>
    												<span/>
    											</label>
    											<xsl:if test="true()">
    												<span type="text">
    													<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID41"/>
    												</span>
    											</xsl:if>
    										</span> m<sup>2</sup>
    									</span>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<span style="font-size: small;">4) Inwestorem robót jest <span>
    											<label>
    												<span/>
    											</label>
    											<xsl:if test="true()">
    												<span type="text">
    													<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID42"/>
    												</span>
    											</xsl:if>
    										</span>
    									</span>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<p>
    										<span style="font-size: small;">5) Inspektorem nadzoru robót drogowych z ramienia Inwestora jest</span>
    									</p>
    									<p>
    										<span style="font-size: small;">
    											<span>
    												<label>
    													<span/>
    												</label>
    												<xsl:if test="true()">
    													<span>
    														<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID43"/>
    													</span>
    												</xsl:if>
    											</span>
    										</span>
    									</p>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<p>
    										<span style="font-size: small;">6) Kierownikiem <span>
    												<label>
    													<span/>
    												</label>
    												<xsl:if test="true()">
    													<span>
    														<xsl:choose>
    															<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID44) = normalize-space(' 1 ')">
    																<span>[<b>X</b>]</span>
    															</xsl:when>
    															<xsl:otherwise>
    																<span>[ ]</span>
    															</xsl:otherwise>
    														</xsl:choose>
    														<label>
    															<span>budowy </span>
    														</label>
    													</span>
    													<span>
    														<xsl:choose>
    															<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID44) = normalize-space(' 2 ')">
    																<span>[<b>X</b>]</span>
    															</xsl:when>
    															<xsl:otherwise>
    																<span>[ ]</span>
    															</xsl:otherwise>
    														</xsl:choose>
    														<label>
    															<span>robót </span>
    														</label>
    													</span>
    												</xsl:if>
    											</span> z ramienia wykonawcy jest</span>
    									</p>
    									<p>
    										<span style="font-size: small;">
    											<span>
    												<label>
    													<span/>
    												</label>
    												<xsl:if test="true()">
    													<span>
    														<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID45"/>
    													</span>
    												</xsl:if>
    											</span>
    										</span>
    									</p>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<p>
    										<span style="font-size: small;">7) Nazwa i adres wykonawcy robót drogowych:</span>
    									</p>
    									<p>
    										<span style="font-size: small;">
    											<span>
    												<label>
    													<span/>
    												</label>
    												<xsl:if test="true()">
    													<span>
    														<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID46"/>
    													</span>
    												</xsl:if>
    											</span>
    										</span>
    									</p>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<p>
    										<span style="font-size: small;">8) Wnioskodawca oświadcza, że</span>
    									</p>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<ul>
    										<li>
    											<span style="font-size: small;">posiada ważne pozwolenie na budowę obiektu umieszczanego w pasie drogowym, nr pozwolenia <span>
    													<label>
    														<span/>
    													</label>
    													<xsl:if test="true()">
    														<span type="text">
    															<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID47"/>
    														</span>
    													</xsl:if>
    												</span> z dnia <xsl:if test="true()">
    													<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID48"/>
    												</xsl:if>, wydane przez <span>
    													<label>
    														<span/>
    													</label>
    													<xsl:if test="true()">
    														<span type="text">
    															<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID49"/>
    														</span>
    													</xsl:if>
    												</span>
    												<br/>
    											</span>
    										</li>
    									</ul>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<ul>
    										<li>w dniu <span>
    												<label>
    													<span/>
    												</label>
    												<xsl:if test="true()">
    													<span type="text">
    														<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID50"/>
    													</span>
    												</xsl:if>
    											</span> dokonał w <span>
    												<label>
    													<span/>
    												</label>
    												<xsl:if test="true()">
    													<span type="text">
    														<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID51"/>
    													</span>
    												</xsl:if>
    											</span>  zgłoszenia zamiaru wykonania robót budowlanych nie wymagających pozwolenia na budowę,</li>
    									</ul>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<ul>
    										<li>zapewni wykonanie robót drogowych doprowadzających pas drogowy do stanu pierwotnego w terminie określonym w decyzji i z zachowaniem warunków określonych w decyzji zezwalającej na zajęcie pasa drogowego.</li>
    									</ul>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<p>
    										<span style="text-decoration: underline;">Do wniosku załączam następujące dokumenty:</span>
    									</p>
    									<p>1. Ogólny plan orientacyjny w skali 1 : 10 000 lub 1 : 25 000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego</p>
    									<p>
    										<span>
    											<label>
    												<span/>
    											</label>
    											<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID52/../@nazwaPliku"/>
    										</span>
    									</p>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<p>2. Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego.</p>
    									<p>
    										<span>
    											<label>
    												<span/>
    											</label>
    											<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID53/../@nazwaPliku"/>
    										</span>
    									</p>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<p>3. Informację o sposobie zabezpieczenia <span>
    											<label>
    												<span/>
    											</label>
    											<xsl:if test="true()">
    												<span>
    													<xsl:choose>
    														<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID54) = normalize-space(' 1 ')">
    															<span>[<b>X</b>]</span>
    														</xsl:when>
    														<xsl:otherwise>
    															<span>[ ]</span>
    														</xsl:otherwise>
    													</xsl:choose>
    													<label>
    														<span>robót </span>
    													</label>
    												</span>
    												<span>
    													<xsl:choose>
    														<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID54) = normalize-space(' 2 ')">
    															<span>[<b>X</b>]</span>
    														</xsl:when>
    														<xsl:otherwise>
    															<span>[ ]</span>
    														</xsl:otherwise>
    													</xsl:choose>
    													<label>
    														<span>zatwierdzony </span>
    													</label>
    												</span>
    											</xsl:if>
    										</span> projekt organizacji ruchu</p>
    									<p>
    										<span>
    											<label>
    												<span/>
    											</label>
    											<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID55/../@nazwaPliku"/>
    										</span>
    									</p>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<p>4. W przypadku reprezentowania osób trzecich oryginał lub odpis pełnomocnictwa udzielonego osobie fizycznej wraz z dowodem opłaty skarbowej.</p>
    									<p>
    										<span>
    											<label>
    												<span/>
    											</label>
    											<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID56/../@nazwaPliku"/>
    										</span>
    									</p>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<hr/>
    									<p>
    										<strong> POUCZENIE:</strong>
    										<br/>1) Zgodnie z ustawą z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2020r., poz. 470 ze zm.):<br/>•    Zajmujący pas drogowy minimum 7 dni przed planowanym zajęciem pasa składa wniosek do zarządcy drogi o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego,<br/>•    Zajęcie pasa drogowego na cele niezwiązane z budową, przebudową, remontem, utrzymaniem  i ochroną dróg wymaga zezwolenia zarządcy drogi, w drodze decyzji administracyjnej,<br/>•    Za zajęcie pasa drogowego:<br/>- bez zezwolenia zarządcy drogi,<br/>- z przekroczeniem terminu zajęcia określonego w zezwoleniu zarządcy drogi,<br/>- o powierzchni większej niż określona w zezwoleniu zarządcy drogi<br/>zarządca drogi wymierza, w drodze decyzji administracyjnej, karę pieniężną w wysokości 10 – krotności opłaty ustalonej jak za zajęcie pasa drogowego.<br/>2)    Warunki udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego określone zostały w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 1 czerwca 2004 r. w sprawie określenia warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego (t.j.Dz. U. z 2016r., poz. 11264 z późn. zm.),<br/>3)    Wysokości opłat określa Uchwała Nr 0007.XIII.122.2019 Rady Miejskiej w Złotoryi z dnia 28 listopada 2019r. w sprawie wysokości stawek opłat za zajęcie 1 m 2 pasa drogowego na drogach gminnych,<br/>4)    Zajęty (wymagający zezwolenia zarządcy) teren pasa drogowego obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkład urobku, składowanie materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy itp.<br/>5)    Za okres końcowy zajęcia pasa drogowego uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego.</p>
    								</td>
    							</tr>
    							<tr>
    								<td>
    									<hr/>
    									<p>
    										<strong> KLAUZULA INFORMACYJNA</strong>
    									</p>
    									<p>1. Administratorem Danych Osobowych (ADO) jest <strong>Gmina Miejska Złotoryja reprezentowana przez Burmistrza Miasta Złotoryja,</strong> pl. Orląt Lwowskich 1, 59-500 Złotoryja, adres e-mail: um@zlotoryja.pl.<br/>2. ADO wyznaczył Inspektora Ochrony Danych (IOD), z którym można się skontaktować listownie wysyłając korespondencję na adres ADO lub poprzez adres e-mail: iod@zlotoryja.pl.<br/>
    										<strong>3. Dane osobowe będą przetwarzane w celu w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego i rozpatrzenia wniosku.</strong>
    										<br/>4. W związku z prawnym obowiązkiem ciążącym na administratorze <strong>(art. 6 ust. 1 lit. c RODO)</strong> wynikającym z ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych w związku z ustawą z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego.<br/>5. Państwa dane osobowe przechowywane zgodnie z instrukcją kancelaryjną obowiązującą w Urzędzie.<br/>6. Dane osobowe mogą być przekazywane odbiorcom – organom podatkowym oraz organom egzekucyjnym, a także podmiotom przetwarzającym dane w imieniu Administratora.<br/>7. Osoba, której dane dotyczą ma prawo do:<br/>- dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania, sprostowania, ograniczenia przetwarzania oraz do przenoszenia swoich danych, a także -<br/>w przypadkach przewidzianych prawem - prawo do usunięcia danych i prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Państwa danych.<br/>- wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezesa Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa).<br/>8. Ponadto informujemy, iż w związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych nie podlega Pan/Pani decyzjom, które się opierają wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o czym stanowi art. 22 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych.<strong>
    											<br/>
    										</strong>
    									</p>
    								</td>
    							</tr>
    						</tbody>
    					</table>
    					<p> </p>
    				</body>
    			</html>
    		</xsl:for-each>
    			<xsl:call-template name="Podpis"/>
    	</xsl:template>
    	<xsl:template name="Podpis">
    		<div align="right" style="text-align: right;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
    			<table style="float: right;">
    				<tr>
    					<td style="width: 340px;">
    						<h2 class="acc">Podpisy elektroniczne</h2>
    						<p align="center" style="text-align: center;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
    							<xsl:choose>
    								<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) &gt; 0">
    									<xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text>
    									<xsl:choose>
    										<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) &gt; 1">
    											<br/>
    											<xsl:text>Daty złożenia podpisu: </xsl:text>
    											<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
    												<xsl:value-of select="."/>
    											</xsl:for-each>
    										</xsl:when>
    										<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) = 1">
    											<br/>
    											<xsl:text>Data złożenia podpisu: </xsl:text>
    											<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
    												<xsl:value-of select="."/>
    											</xsl:for-each>
    										</xsl:when>
    										<xsl:when test="0 &gt;= count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime'])">
    										</xsl:when>
    									</xsl:choose>
    								</xsl:when>
    								<xsl:otherwise>
    									<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
    								</xsl:otherwise>
    							</xsl:choose>
    							<br/>
    							<span style="font-size: 7pt;font-weight: bold;">
    								Podpis elektroniczny
    							</span>
    						</p>
    					</td>
    				</tr>
    			</table>
    		</div>
    		<div style="clear: both;"/>
    	</xsl:template>
    </xsl:stylesheet>