10846
| ID | 10846 |
|---|
| Data | 2021-08-25 |
|---|
| Symbol | 2021/08/25/10846 |
|---|
| Instytucja | Gmina Miejska Złotoryja |
|---|
| Nazwa | Wniosek o wydanie zaświadczenia o zameldowaniu |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2021/08/25/10846/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0">
<xsl:template match="/">
<xsl:for-each select="wnio:Dokument">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head/>
<body>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 50%;"> </td>
<td align="right" style="width: 50%;">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0"/>
</span>
</xsl:if>
</span>, dnia <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID1"/>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p class="Standard">
<span style="font-size: small;">
<em>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID2"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</em>
</span>
</p>
<p class="Standard">
<span style="font-size: small;">
<em>(imię i nazwisko)</em>
</span>
</p>
</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;">
<em>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID3"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</em>
</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small;">
<em>(nr PESEL)</em>
</span>
</p>
</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<p class="Standard">
<span style="font-size: small;">
<em>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID4"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</em>
</span>
</p>
<p class="Standard">
<span style="font-size: small;">
<em>(adres zameldowania)</em>
</span>
</p>
</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID5"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID6"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td> </td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<span style="font-size: medium;">
<strong>WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;"> Proszę o wydanie zaświadczenia o zameldowaniu na pobyt <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID15) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>stały </span>
</label>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID15) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>czasowy </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span> niżej wymienionych osób (imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa):</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID7"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">W zaświadczeniu proszę o potwierdzenie następujących danych:</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID8"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">Zaświadczenie jest potrzebne w celu przedłożenia w</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID9"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">w sprawie <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID10"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">Proszę o dostarczenie zaświadczenia:</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID11)),' '), ' 1 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>pocztą tradycyjną w postaci papierowej na adres: </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID14"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID12)),' '), ' 1 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>w postaci elektronicznej na adres skrzynki ePUAP: </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID13"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<hr/>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table border="1" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 100%; border-style: solid;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="2" style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #ededed; text-align: center;">
<p>
<strong>Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych</strong>
<br/>
<strong>na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (przetwarzanie w związku z ustawą z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności)</strong>
<br/>
<br/>
</p>
<p style="text-align: left;">
<strong>Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, dalej również „RODO”), informujemy, że:</strong>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="left" style="width: 35%; border-color: #000000; background-color: #ededed; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">
<strong>TOŻSAMOŚĆ ADMINISTRATORA</strong>
</td>
<td style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">
<p>
<strong>Administratorami są:</strong>
</p>
<ol>
<li>Minister Cyfryzacji, mający siedzibę w Warszawie (00-060) przy ul. Królewskiej 27 – odpowiada za utrzymanie i rozwój rejestru PESEL,</li>
<li>Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji, mający siedzibę w Warszawie (02-591) przy ul Stefana Batorego 5 – odpowiada za kształtowanie jednolitej polityki w zakresie realizacji obowiązków określonych w ustawie.</li>
</ol>W zakresie danych przetwarzanych w dokumentacji papierowej i innych zbiorach danych prowadzonych przez organ ewidencji ludności administratorem jest Burmistrz Miasta Złotoryja</td>
</tr>
<tr>
<td align="left" style="width: 35%; border-color: #000000; background-color: #ededed; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">
<strong>DANE KONTAKTOWE ADMINISTRATORA</strong>
</td>
<td style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">
<p>Z administratorem – Ministrem Cyfryzacji można się skontaktować poprzez adres email iod@mc.gov.pl, formularz kontaktowy pod adresem <a href="https://www.gov.pl/cyfryzacja/kontakt">https://www.gov.pl/cyfryzacja/kontakt</a>, lub pisemnie na adres siedziby administratora.</p>
<p>Z administratorem – Ministrem Spraw Wewnętrznych i Administracji można się skontaktować pisemnie na adres siedziby administratora.</p>
<p>Z administratorem – Burmistrzem Miasta Złotoryja można się skontaktować pisemnie na adres siedziby administratora</p>
<p>Adres pocztowy: pl. Orląt Lwowskich 1, 59-500 Złotoryja;</p>Adres e-mail: <a href="mailto:um@zlotoryja.pl">um@zlotoryja.pl</a>.</td>
</tr>
<tr>
<td align="left" style="width: 35%; border-color: #000000; background-color: #ededed; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">
<strong>DANE KONTAKTOWE INSPEKTORA OCHRONY DANYCH</strong>
</td>
<td style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">
<p>Administrator – Minister Cyfryzacji wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani / Pan skontaktować poprzez email iod@mc.gov.pl, lub pisemnie na adres siedziby administratora. Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.</p>
<p>Administrator – Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani / Pan skontaktować poprzez email <a href="mailto:iod@mswia.gov.pl">iod@mswia.gov.pl</a> lub pisemnie na adres siedziby administratora.</p>
<p>Administrator – Burmistrz Miasta Złotoryja wyznaczył inspektora ochrony danych Panią Ewę Siwik, z którym może się Pani / Pan skontaktować poprzez :</p>
<p>adres e-mail iod@zlotoryja.pl</p>
<p>pisemnie pod adresem siedziby administratora</p>Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.</td>
</tr>
<tr>
<td align="left" style="width: 35%; border-color: #000000; background-color: #ededed; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">
<strong>CELE PRZETWARZANIA I PODSTAWA PRAWNA</strong>
</td>
<td style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">
<p>Pani / Pana dane będą przetwarzane w celu:</p>
<ul>
<li>zarejestrowania w związku z:</li>
</ul>
<p>- nadaniem lub zmianą numeru PESEL,</p>
<p>- zmianą stanu cywilnego, imienia lub nazwiska, zgonem,</p>
<p>- zmianą obywatelstwa,</p>
<p>- wydaniem nowego dowodu osobistego lub paszportu,</p>
<p>- zmianą dokumentu podróży cudzoziemca,</p>
<ul>
<li>rejestracji obowiązku meldunkowego polegającego na:</li>
</ul>
<p>- zameldowaniu się w miejscu pobytu stałego lub czasowego,</p>
<p>- wymeldowaniu się z miejsca pobytu stałego lub czasowego,</p>
<p>- zgłoszeniu wyjazdu i powrotu z wyjazdu poza granice Polski</p>
<ul>
<li>uzyskania przez Panią/Pana zaświadczenia o danych własnych zgromadzonych w rejestrze PESEL</li>
<li>usunięcia niezgodności w danych</li>
</ul>
<p> </p>Pani/Pana dane będą przetwarzane na podstawie ustawy o ewidencji ludności.</td>
</tr>
<tr>
<td align="left" style="width: 35%; border-color: #000000; background-color: #ededed; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">
<strong>ODBIORCY DANYCH</strong>
</td>
<td style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane uprawnionym, zgodnie z przepisami ustawy o ewidencji ludności podmiotom: służbom; organom administracji publicznej; sądom i prokuraturze; komornikom sądowym; państwowym i samorządowym jednostkom organizacyjnym oraz innym podmiotom – w zakresie niezbędnym do realizacji zadań publicznych; osobom i jednostkom organizacyjnym, jeżeli wykażą w tym interes prawny; jednostkom organizacyjnym, w celach badawczych, statystycznych, badania opinii publicznej, jeżeli po wykorzystaniu dane te zostaną poddane takiej modyfikacji, która nie pozwoli ustalić tożsamości osób, których dane dotyczą; innym osobom i jednostkom organizacyjnym, jeżeli wykażą interes prawny lub faktyczny w otrzymaniu danych, pod warunkiem uzyskania zgody osób, których dane dotyczą określonych w odrębnych przepisach. Odbiorcą danych jest także Centrum Personalizacji Dokumentów MSWiA w zakresie realizacji zadania udostępnienia Pani / Pana danych.</td>
</tr>
<tr>
<td align="left" style="width: 35%; border-color: #000000; background-color: #ededed; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">
<strong>OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH</strong>
</td>
<td style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">
<p>Dane w rejestrze PESEL oraz w rejestrze mieszkańców będą przetwarzane bezterminowo.</p>
<p>Dokumentacja przechowywana będzie przez okresy zgodne z kategoriami archiwalnymi, o których mowa w Rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz.U. z 2011 r. Nr 14, poz. 67)</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="left" style="width: 35%; border-color: #000000; background-color: #ededed; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">
<strong>PRAWA PODMIOTÓW DANYCH</strong>
</td>
<td style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"> Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do Pani/Pana danych oraz prawo żądania ich sprostowania, a także danych osób, nad którymi sprawowana jest prawna opieka, np. danych dzieci.</td>
</tr>
<tr>
<td align="left" style="width: 35%; border-color: #000000; background-color: #ededed; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">
<strong>PRAWO WNIESIENIA SKARGI DO ORGANU NADZORCZEGO</strong>
</td>
<td style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"> Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w państwie członkowskim Pani / Pana zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca popełnienia domniemanego naruszenia.</td>
</tr>
<tr>
<td align="left" style="width: 35%; border-color: #000000; background-color: #ededed; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">
<strong>ŹRÓDŁO POCHODZENIA DANYCH OSOBOWYCH</strong>
</td>
<td style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">
<p>Pani / Pana dane do rejestru PESEL wprowadzane są przez następujące organy:</p>
<p>- kierownik urzędu stanu cywilnego sporządzający akt urodzenia, małżeństwa i zgonu oraz wprowadzający do tych aktów zmiany, a także wydający decyzję o zmianie imienia lub nazwiska,</p>
<p>- organ gminy dokonujący rejestracji obowiązku meldunkowego,</p>
<p>- organ gminy wydający lub unieważniający dowód osobisty,</p>
<p>- wojewoda lub konsul RP wydający lub unieważniający paszport,</p>wojewoda lub minister właściwy do spraw wewnętrznych dokonujący zmian w zakresie nabycia lub utraty obywatelstwa polskiego.</td>
</tr>
<tr>
<td align="left" style="width: 35%; border-color: #000000; background-color: #ededed; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">
<strong>INFORMACJA O DOWOLNOŚCI LUB OBOWIĄZKU PODANIA DANYCH</strong>
</td>
<td style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"> Obowiązek podania danych osobowych wynika z ustawy o ewidencji ludności.</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p>
<span style="color: #000000; font-family: Arial; font-size: small; font-style: normal; font-variant-ligatures: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; text-align: left; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: pre-wrap; word-spacing: 0px; -webkit-text-stroke-width: 0px; background-color: #ffffff; text-decoration-thickness: initial; text-decoration-style: initial; text-decoration-color: initial; display: inline !important; float: none;">
<br/>
</span>
</p>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
<xsl:call-template name="Podpis"/>
</xsl:template>
<xsl:template name="Podpis">
<div align="right" style="text-align: right;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<table style="float: right;">
<tr>
<td style="width: 340px;">
<h2 class="acc">Podpisy elektroniczne</h2>
<p align="center" style="text-align: center;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0">
<xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text>
<xsl:choose>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) > 1">
<br/>
<xsl:text>Daty złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) = 1">
<br/>
<xsl:text>Data złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="0 >= count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime'])">
</xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<br/>
<span style="font-size: 7pt;font-weight: bold;">
Podpis elektroniczny
</span>
</p>
</td>
</tr>
</table>
</div>
<div style="clear: both;"/>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>