10844

ID	10844
Data	2021-08-25
Symbol	2021/08/25/10844
Instytucja	Urząd Gminy Sejny
Nazwa	Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcia pasa drogowego drogi gminnej
Czy Aktualny	1
Ustawy (1)

URI://Dziennik_Ustaw/2021/670/16b/1	Ustawa z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne
Pliki

Styl

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2021/08/25/10844/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body>

<table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="0" style="width: 640px;"><tbody><tr><td align="left" style="font-size: 12px; width: 320px;"><p><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wybor) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Osoba fizyczna </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wybor) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Inny podmiot </span></label></span></xsl:if></span></p></td><td align="right" style="font-size: 12px;">Data: <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if></td></tr><tr><td align="center" colspan="2" style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaFizyczna"><xsl:if test="../wnio:Wybor=1"><table border="0" style="width: 640px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Imię</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Nazwisko</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">PESEL</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:PESEL"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Adres zamieszkania:</td><td> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Ulica</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Nr budynku</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NumerBudynku"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Nr lokalu</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NumerLokalu"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Kod pocztowy</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Miejscowość</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Gmina</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Gmina"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Powiat</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Powiat"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Województwo</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Wojewodztwo"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Kraj</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Kraj"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Telefon kontaktowy</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NumerTelefonu"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td align="center" colspan="2" style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:InnyPodmiot"><xsl:if test="../wnio:Wybor!=1"><table border="0" style="width: 640px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Nazwa siedziby</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">NIP</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NIP"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Adres siedziby firmy:</td><td> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Ulica</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Nr budynku</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NumerBudynku"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Nr lokalu</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NumerLokalu"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Kod pocztowy</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Miejscowość</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Gmina</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Gmina"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Powiat</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Powiat"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Województwo</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Wojewodztwo"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Kraj</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Kraj"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Telefon kontaktowy</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NumerTelefonu"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td align="center" colspan="2" style="font-size: 18px;"><strong>Obsługa Komunalna Gminy Sejny</strong></td></tr><tr><td align="center" colspan="2" style="font-size: 14px;">16-500 Sejny, ul. Jerzego Grodzińskiego 1</td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td align="center" colspan="2" style="font-size: 18px;"><strong>WNIOSEK</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px; text-align: center;">o wydanie zezwolenia na zajęcia pasa drogowego drogi gminnej na działce nr <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DzialkaNr"/></span></xsl:if></span><br/>(nazwa drogi, działki) w miejscowości <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejscowoscWnio"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;">1. Rodzaj robót: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RodzajRobot1"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;">2. Wymiary powierzchni oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania robót:</td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;">a) jezdnia</td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"><span style="color: #ffffff;">___</span>dł. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:JezdniaDl"/></span></xsl:if></span> [m]  x  szer.<span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:JezdniaSzer"/></span></xsl:if></span> [m]  =  pow.<span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:JezdniaPow"/></span></xsl:if></span> [m2]</td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;">b) inne elementy</td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"><table border="0" style="width: 640px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 80px;">chodnik</td><td style="font-size: 12px;"><span style="color: #000000;">dł. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ChodnikDl"/></span></xsl:if></span></span> <span style="color: #000000;">[m]  x  szer. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ChodnikSzer"/></span></xsl:if></span> [m]  =  pow. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ChodnikPow"/></span></xsl:if></span> [m2]</span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 80px;">pobocze</td><td style="font-size: 12px;"><span style="color: #000000;">dł. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PoboczeDl"/></span></xsl:if></span> [m]  x  szer. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PoboczeSzer"/></span></xsl:if></span> [m]  =  pow. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PoboczePow"/></span></xsl:if></span> [m2]</span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 80px;">zieleniec</td><td style="font-size: 12px;">dł. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZieleniecDl"/></span></xsl:if></span> [m]  x  szer. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZieleniecSzer"/></span></xsl:if></span> [m]  =  pow. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZieleniecPow"/></span></xsl:if></span> [m2]</td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td colspan="2" style="color: #ffffff;"> </td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;">3. Wykonawcą będzie <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wykonawca3"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="2" style="color: #ffffff;"><span style="color: #000000;">  </span></td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;">4. Kierownikiem robót będzie <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Kierownik4"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;">5. Okres zajęcia pasa drogowego planuje się od dnia <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataOd"/></xsl:if> do dnia <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataDo"/></xsl:if></td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"><strong>Załączniki:</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;">1. Plan sytuacyjny w skali 1:1 000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego</td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;">2. Informację o sposobie zabezpieczania robót lub projektu organizacji ruchu</td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;">3. Decyzja pozwolenia na budowę lub zgłoszenie</td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 400px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 150px;">Załącznik:</td><td style="font-size: 12px;">Opis załącznika:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 150px;"><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"><strong>Uwaga:</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px; text-align: justify;">Ustawowa opłata za zajęcie pasa drogowego naliczana będzie w decyzji zgodnie z art. 40 ustawy z 21 marca 1985r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 470 z późn. zm.) i Uchwałą NR XXXV/118/2013 Rady Gminy Sejny</td></tr></tbody></table></td></tr></tbody></table></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>