10836

ID	10836
Data	2021-08-25
Symbol	2021/08/25/10836
Instytucja	Urząd Gminy Sejny
Nazwa	Wniosek o wydanie zezwolenia na umieszczenie w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogą lub potrzebami ruchu drogowego
Czy Aktualny	1
Ustawy (1)

URI://Dziennik_Ustaw/2021/670/16b/1	Ustawa z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne
Pliki

Styl

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2021/08/25/10836/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body>

<table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="0" style="width: 640px;"><tbody><tr><td align="left" style="font-size: 12px; width: 320px;"><p><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wybor) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Osoba fizyczna </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wybor) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Inny podmiot </span></label></span></xsl:if></span></p></td><td align="right" style="font-size: 12px;">Data: <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if></td></tr><tr><td align="center" colspan="2" style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaFizyczna"><xsl:if test="../wnio:Wybor=1"><table border="0" style="width: 640px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Imię</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Nazwisko</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">PESEL</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:PESEL"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Adres zamieszkania:</td><td> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Ulica</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Nr budynku</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NumerBudynku"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Nr lokalu</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NumerLokalu"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Kod pocztowy</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Miejscowość</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Gmina</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Gmina"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Powiat</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Powiat"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Województwo</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Wojewodztwo"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Kraj</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Kraj"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Telefon kontaktowy</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NumerTelefonu"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td align="center" colspan="2" style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:InnyPodmiot"><xsl:if test="../wnio:Wybor!=1"><table border="0" style="width: 640px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Nazwa siedziby</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">NIP</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NIP"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Adres siedziby firmy:</td><td> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Ulica</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Nr budynku</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NumerBudynku"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Nr lokalu</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NumerLokalu"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Kod pocztowy</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Miejscowość</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Gmina</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Gmina"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Powiat</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Powiat"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Województwo</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Wojewodztwo"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Kraj</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Kraj"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 140px;">Telefon kontaktowy</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NumerTelefonu"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td align="center" colspan="2" style="font-size: 18px;"><strong>Obsługa Komunalna Gminy Sejny</strong></td></tr><tr><td align="center" colspan="2" style="font-size: 14px;">16-500 Sejny, ul. Jerzego Grodzińskiego 1</td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td align="center" colspan="2" style="font-size: 18px;"><strong>WNIOSEK</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px; text-align: center;">o wydanie zezwolenia na umieszczenie w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogą lub potrzebami ruchu drogowego.</td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;">1. Wnioskodawca: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca1"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;">2. Rodzaj umieszczonych w pasie drogowym urządzeń: </td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RodzajUrzadzen2Wnio"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;">3. Lokalizacja i powierzchnia umieszczonych w pasie drogowym urządzeń:</td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"> a) droga gminna dz.nr <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DrogaNr3a"/></span></xsl:if></span> w miejscowości <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Miejscowosc3a"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"> b) powierzchnia rzutu poziomego umieszczonych urządzeń  – <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Pow3b"/></span></xsl:if></span> [m2]</td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"> długość w [m] <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Dlugosc1"/></span></xsl:if></span> x szerokość/średnica w [m] <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Szerokosc1"/></span></xsl:if></span> = <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wynik1"/></span></xsl:if></span> [m2]</td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"> długość w [m] <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Dlugosc2"/></span></xsl:if></span> x szerokość/średnica w [m] <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Szerokosc2"/></span></xsl:if></span> = <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wynik2"/></span></xsl:if></span> [m2]</td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"> długość w [m] <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Dlugosc3"/></span></xsl:if></span> x szerokość/średnica w [m] <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Szerokosc3"/></span></xsl:if></span> = <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wynik3"/></span></xsl:if></span> [m2]</td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"> długość w [m] <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Dlugosc4"/></span></xsl:if></span> x szerokość/średnica w [m] <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Szerokosc4"/></span></xsl:if></span> = <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wynik4"/></span></xsl:if></span> [m2]</td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"> długość w [m] <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Dlugosc5"/></span></xsl:if></span> x szerokość/średnica w [m] <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Szerokosc5"/></span></xsl:if></span> = <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wynik5"/></span></xsl:if></span> [m2]</td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"> c) data umieszczania w pasie drogowym: <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Data3c"/></xsl:if></td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"><strong>Załączniki:</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"> 1. Plan sytuacyjny w skali 1:1 000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego</td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 400px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 150px;">Załącznik:</td><td style="font-size: 12px;">Opis załącznika:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 150px;"><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"><strong>Uwaga:</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px; text-align: justify;">Za umieszczenie w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanej z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego pobiera się opłaty zgodnie z Uchwałą Rady Gminy Sejny nr XXV/118/2013 z dnia 04.03.2013 r.</td></tr></tbody></table></td></tr></tbody></table></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>