10777
| ID | 10777 |
|---|
| Data | 2021-07-29 |
|---|
| Symbol | 2021/07/29/10777 |
|---|
| Instytucja | Urząd Miejski w Wołominie |
|---|
| Nazwa | Wniosek o udzielenie dotacji w formie dofinansowania ze środków budżetu Gminy Wołomin na wymianę nieekologicznego źródła ciepła na ekologiczne źródło ciepła |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2021/07/29/10777/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0">
<xsl:template match="/">
<xsl:for-each select="wnio:Dokument">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head/>
<body>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
<td align="right" style="width: 40%;">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID24"/>
</span>
</xsl:if>
</span>, dnia <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0"/>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID1"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small;">(imię i nazwisko/nazwa)</span>
</p>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID2"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p class="Textbody">
<span style="font-size: small;">(adres zameldowania/zamieszkania/siedziby)</span>
</p>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p class="Textbody">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID3"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p class="Textbody">
<span style="font-size: small;">(nr kontaktowy)</span>
</p>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID4"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small;">(imię i nazwisko pełnomocnika)</span>
</p>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID5"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID6"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID7"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<span style="font-size: medium;">
<strong>WNIOSEK</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">
<strong>o udzielenie dotacji w formie dofinansowania ze środków budżetu Gminy Wołomin na wymianę nieekologicznego źródła ciepła na ekologiczne źródło ciepła, korzystniejsze z punktu widzenia kryterium sprawności energetycznej oraz kryterium ekologicznego.</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p class="Textbody">
<span style="font-size: small;">Wnoszę o dofinansowanie ze środków budżetu Gminy Wołomin wymiany źródła ciepła na nieruchomości położonej na terenie Gminy Wołomin.</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">1. Lokalizacja planowanych prac:</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">Ulica <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID9"/>
</span>
</xsl:if>
</span> nr domu <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID10"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">Nr ewidencyjny działki i obręb <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID11"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">Rodzaj obiektu <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID12"/>
</span>
</xsl:if>
</span> Powierzchnia obiektu <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID13"/>
</span>
</xsl:if>
</span>m2</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">2. Charakterystyka prac:</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">Nieekologiczne źródło ciepła (rodzaj, wiek) <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID14"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">Planowane nowe ekologiczne źródło ciepła <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID15"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">Wykonane przyłącze gazowe (w przypadku wymiany na piec gazowy) <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID16"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">3. Planowany termin wykonania prac objętych wnioskiem (w miesiącach): <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID8"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">4. Szacunkowa wysokość kosztów kwalifikowanych przedsięwzięcia (stanowi podstawę do rezerwacji środków): <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID17"/>
</span>
</xsl:if>
</span> zł</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">Załączniki do wniosku :</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p class="TableContents">a) Oświadczenie wnioskodawcy o posiadanym tytule prawnym do obiektu, w którym realizowane będzie przedsięwzięcie oraz informację o treści:<strong>Wzór wniosku- Oświadczenie wnioskodawcy o posiadanym tytule prawnym do obiektu, w którym będzie realizowane przedsięwzięcie dostępne jest na stronie internetowej Urzędu Miejskiego w Wołominie w zakładce e- usługi: Wniosek o udzielenie dotacji w formie dofinansowania ze środków budżetu Gminy Wołomin na wymianę nieekologicznego źródła ciepła.</strong>
</p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID25/../@nazwaPliku"/>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">b) w przypadku obiektu będącego przedmiotem współwłasności lub współposiadania – pisemną zgodę wszystkich pozostałych uprawnionych lub pisemne oświadczenie Wnioskodawcy o zgodzie wszystkich pozostałych uprawnionych na realizację przedsięwzięcia objętego wnioskiem;</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID18/../@nazwaPliku"/>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">c) w przypadku wnioskodawcy posiadającego tytuł prawny do obiektu, w którym realizowane jest przedsięwzięcie inny niż prawo własności – pisemną zgodę właściciela na realizację przedsięwzięcia;</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID19/../@nazwaPliku"/>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">d) w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej/działalności rolniczej – oświadczenie wnioskodawcy o jej prowadzeniu;</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID20/../@nazwaPliku"/>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<span style="font-size: small;">e) przedstawienia przez wnioskodawcę wraz z wnioskiem odpowiednio:</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">- wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, pomocy de minimis w rolnictwie oraz pomocy de minimis w rybołówstwie, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go latach podatkowych albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis, pomocy de minimis w rolnictwie oraz pomocy de minimis w rybołówstwie, jakie otrzymał w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie;</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID21/../@nazwaPliku"/>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">- informacje określone w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53 poz.311, z późn. zm.) albo w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 121, poz. 810).</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID22/../@nazwaPliku"/>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID23)),' '), ' 1 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Oświadczam, że zapoznałem/-am się z Regulaminem i zobowiązuję się do jego przestrzegania. </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID23)),' '), ' 2 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz jestem świadom/a odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych oświadczeń oraz zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku. </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td>
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;">Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small;">„Spełniając obowiązek wynikający z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE informuję, iż:</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">1.Administratorem danych osobowych przetwarzanych przez Urząd Miejski w Wołominie jest Burmistrz Wołomina, ul. Ogrodowa 4, 05-200 Wołomin.</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">2. W Urzędzie Miejskim w Wołominie jest powołany Inspektor Ochrony Danych, e-mail: iod@wolomin.org.pl.</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">3. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku o udzielenia dotacji w formie dofinansowania ze środków budżetu Gminy Wołomin na wymianę źródła ciepła na korzystniejsze z punktu widzenia kryterium sprawności energetycznej oraz kryterium ekologicznego.</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">4. Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE na podstawie obowiązujących przepisów prawa, tj. Uchwała nr VIII-63/2019 Rady Miejskiej w Wołominie z dnia 30 maja 2019 r. w sprawie określenia zasad finansowania ochrony środowiska w zakresie przedsięwzięć związanych z ochroną powietrza na terenie Gminy Wołomin oraz przepisy prawa w niej wskazane.</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">5. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych są strony i uczestnicy postępowania o udzielenie finansowania, organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów obowiązującego prawa, odbiorcy informacji publicznej udzielanej przez Administratora, podmioty uprawnione do obsługi doręczeń, podmioty z którymi Administrator zawarł umowę świadczenia usług serwisowych dla użytkowanych w Urzędzie systemów informatycznych na podstawie zawartych umów powierzenia danych.</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">6. Pana/Pani dane osobowe będą przechowywane przez okres 10 lat, zgodnie</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">7. Pan/Pani dane osobowe nie będą przekazywane do Państwa Trzeciego.</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">8. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo żądania ich sprostowania.</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">9. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie ich danych osobowych narusza przepisy ww. ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">10. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Konsekwencją niepodania przez Panią/Pana tych danych osobowych będzie brak możliwości rozpatrzenia wniosku o udzielenie dotacji.</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">11. Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegać automatycznym sposobom przetwarzania danych osobowych opierających się na zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym nie będą podlegać profilowaniu.</span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
<xsl:call-template name="Podpis"/>
</xsl:template>
<xsl:template name="Podpis">
<div align="right" style="text-align: right;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<table style="float: right;">
<tr>
<td style="width: 340px;">
<h2 class="acc">Podpisy elektroniczne</h2>
<p align="center" style="text-align: center;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0">
<xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text>
<xsl:choose>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) > 1">
<br/>
<xsl:text>Daty złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) = 1">
<br/>
<xsl:text>Data złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="0 >= count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime'])">
</xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<br/>
<span style="font-size: 7pt;font-weight: bold;">
Podpis elektroniczny
</span>
</p>
</td>
</tr>
</table>
</div>
<div style="clear: both;"/>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>