10776
| ID | 10776 |
|---|
| Data | 2021-07-29 |
|---|
| Symbol | 2021/07/29/10776 |
|---|
| Instytucja | Urząd Miejski w Wołominie |
|---|
| Nazwa | Wniosek o wpis do rejestru działalności regulowanej przedsiębiorców prowadzących działalność w zakresie odbioru odpadów komunalnych |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2021/07/29/10776/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0">
<xsl:template match="/">
<xsl:for-each select="wnio:Dokument">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head/>
<body>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
<td align="right">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0"/>
</span>
</xsl:if>
</span>, dnia <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID1"/>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small;">
<em>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID2"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</em>
</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small;">
<em>(dane adresowe firmy)</em>
</span>
</p>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<span style="font-size: medium;">
<strong>WNIOSEK</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<span style="font-size: small;">
<strong>o wpis do rejestru</strong>
</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">
<strong>działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych</strong>
</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">
<strong>od właścicieli nieruchomości, położonych na terenie</strong>
</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">
<strong>miasta i gminy Wołomin</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">Na podstawie art. 9c ust. 1-5 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości</span>
<span style="font-size: small;">i porządku w gminach (t.j. Dz.U z 2021r. Poz. 888) wnoszę o dokonanie wpisu do rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości położonych na terenie gminy Wołomin, zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku:</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">
<strong>1. Oznaczenie przedsiębiorcy:</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;"> </span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID3"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small;">firma albo imię i nazwisko</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;"> </span>
</p>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID5"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
<br/>
<p>
<span style="font-size: small;">oznaczenie siedziby albo adres przedsiębiorcy</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;"> </span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small;">nr telefonu kontaktowego <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID4"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;">
<strong>2. Numer identyfikacji podatkowej NIP: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID6"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<br/>
</strong>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;">
<strong>3. Określenie numeru identyfikacji REGON: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID7"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<br/>
</strong>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;">
<strong>4. Określenie rodzaju odpadów komunalnych odbieranych od właścicieli nieruchomości, Rodzaje odbieranych odpadów komunalnych, zaklasyfikowanych zgodnie z §3 Rozporządzenia Ministra Klimatu z dnia 2 stycznia 2020 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. z 2020 r. poz. 10)</strong>
</span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table border="1" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; ; width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td align="center" style="width: 5%;">
<span style="font-size: small;">Lp.</span>
</td>
<td align="center">
<span style="font-size: small;">
<strong>Kod odpadu</strong>
</span>
</td>
<td align="center">
<span style="font-size: small;">
<strong>Nazwa odpadu (grupa, podgrupa, rodzaj)</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center" style="width: 5%;">
<span style="font-size: small;">1.</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID8"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID18"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center" style="width: 5%;">
<span style="font-size: small;">2.</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID9"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID19"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center" style="width: 5%;">
<span style="font-size: small;">3.</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID10"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID20"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center" style="width: 5%;">
<span style="font-size: small;">4.</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID11"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID21"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center" style="width: 5%;">
<span style="font-size: small;">5.</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID12"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID22"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center" style="width: 5%;">
<span style="font-size: small;">6.</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID13"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID23"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center" style="width: 5%;">
<span style="font-size: small;">7.</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID14"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID24"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center" style="width: 5%;">
<span style="font-size: small;">8.</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID15"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID25"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center" style="width: 5%;">
<span style="font-size: small;">9.</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID16"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID26"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center" style="width: 5%;">
<span style="font-size: small;">10.</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID17"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID27"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="2">
<p class="TableContents">
<strong>
<span style="text-decoration: underline;">Oświadczenia:</span>
</strong>
</p>
<p class="TableContents">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID33) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>a) Oświadczam, że spełniam warunki wymagane do wykonywania działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości. </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
<p class="TableContents">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID34) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>b) Oświadczam, że nie posiadam zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<span style="font-size: small;">Załączniki:</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;">1) Dowód uiszczenia opłaty skarbowej:</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small;">
<strong>- w przypadku wpisu do rejestru działalności regulowanej</strong> w wysokości <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID30"/>
</span>
</xsl:if>
</span> - <em>zgodnie z częścią I załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (t.j. <span style="font-size: small;">Dz.U. z 2020r. Poz. 1546 ze zm.</span>);</em>
</span>
</p>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID29/../@nazwaPliku"/>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;">- w przypadku, gdy wniosek składany jest przez pełnomocnika także dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID31"/>
</span>
</xsl:if>
</span>- zgodnie z częścią IV załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (t.j. Dz.U. z 2020r. Poz. 1546 ze zm.) - pobieranej za złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury oraz jego odpis, wypis lub kopia – od każdego stosunku pełnomocnictwa (prokury) - w przypadku, gdy wniosek składany jest przez pełnomocnika.</span>
<br/>
<br/>
</p>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID32/../@nazwaPliku"/>
</span>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td>
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: left;">
<p style="text-align: center;">
<span style="font-size: medium;">KLAUZULA INFORMACYJNA</span>
</p>
<p>
<br/>
<span style="font-size: small;">Spełniając obowiązek wynikający z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informuję, iż: </span>
<br/>
<br/>
<span style="font-size: small;">1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Wołomina, ul. Ogrodowa 4, 05-200 Wołomin;</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">2. W Urzędzie Miejskim w Wołominie jest powołany Inspektor Danych Osobowych.</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">Z Inspektorem Ochrony Danych można się skontaktować za pośrednictwem poczty elektronicznej, e-mail: iod@wolomin.org.pl;</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">3. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia. Przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze zgodnie z art. 9c ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 2010 ze zm.);</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">4. Rejestr działalności regulowanej jest jawny. Każdy ma prawo dostępu do zawartych w nim danych za pośrednictwem organu, który prowadzi rejestr;</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">5. Gromadzone Pani/Pana dane osobowe są przechowywane przez okres 5 lat wynikający</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">z przepisów wprowadzonych Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych;</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">6. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, o ile prawo to nie zostało ograniczone na podstawie odrębnych przepisów;</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">7. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie ich danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.;</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">8. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest warunkiem wpisu do Rejestru Działalności Regulowanej prowadzonej przez Burmistrza Wołomina. Konsekwencją niepodania przez Panią/Pana danych osobowych będzie brak możliwości prowadzenia postępowania w przedmiotowym zakresie;</span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
<xsl:call-template name="Podpis"/>
</xsl:template>
<xsl:template name="Podpis">
<div align="right" style="text-align: right;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<table style="float: right;">
<tr>
<td style="width: 340px;">
<h2 class="acc">Podpisy elektroniczne</h2>
<p align="center" style="text-align: center;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0">
<xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text>
<xsl:choose>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) > 1">
<br/>
<xsl:text>Daty złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) = 1">
<br/>
<xsl:text>Data złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="0 >= count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime'])">
</xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<br/>
<span style="font-size: 7pt;font-weight: bold;">
Podpis elektroniczny
</span>
</p>
</td>
</tr>
</table>
</div>
<div style="clear: both;"/>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>