10763
| ID | 10763 |
|---|
| Data | 2021-07-22 |
|---|
| Symbol | 2021/07/22/10763 |
|---|
| Instytucja | Urząd Miejski w Wołominie |
|---|
| Nazwa | Wniosek o potwierdzenie okresów pracy w indywidualnym gospodarstwie rolnym |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2021/07/22/10763/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0">
<xsl:template match="/">
<xsl:for-each select="wnio:Dokument">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head/>
<body>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
<td style="width: 50%;">
<span style="font-size: small;"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID19"/>
</span>
</xsl:if>
</span>, dnia, <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0"/>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="left" valign="top">
<p>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID1"/>
</span>
</xsl:if>
</span> i <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID20"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<br/>
</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small;">(imię i nazwisko)</span>
</p>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="left" valign="top">
<p>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID2"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small;">(dokładny adres)</span>
</p>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">Nr telefonu <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID3"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
<td align="left">
<p style="padding-left: 60px;">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID4"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p style="padding-left: 60px;">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID5"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p style="padding-left: 60px;">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID6"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4" style="text-align: center;">
<strong>
<span style="font-size: medium;">WNIOSEK</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4" style="text-align: center;">
<span style="font-size: medium;">
<em>
<strong>o potwierdzenie okresów pracy w indywidualnym gospodarstwie rolnym w celu zaliczenia do pracowniczego stażu pracy</strong>
</em>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4">
<span style="font-size: small;">Proszę o wydanie zaświadczenia, że od ukończenia 16-go roku życia tj.</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">1. od</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID7"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;">roku do</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID11"/>
</span>
</xsl:if>
</span> roku</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">2. od</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID8"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;">roku do</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID12"/>
</span>
</xsl:if>
</span> roku</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">3. od</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID9"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;">roku do</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID13"/>
</span>
</xsl:if>
</span> roku</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small;">4. od</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID10"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;">roku do</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID14"/>
</span>
</xsl:if>
</span> roku</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4">
<span style="font-size: small;"> pracowałem/am w gospodarstwie rolnym należącym do <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID15"/>
</span>
</xsl:if>
</span> o powierzchni <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID16"/>
</span>
</xsl:if>
</span> ha położonym w miejscowości <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID17"/>
</span>
</xsl:if>
</span> w gminie Wołomin.</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4">
<span style="font-size: small;">Praca w tym/ch okresach/sie była stała i stanowiła jedyne źródło utrzymania.</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4">
<span style="font-size: small;">Zaświadczenie jest mi potrzebne do przedłożenia w <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID18) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>ZUS </span>
</label>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID18) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>KRUS </span>
</label>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID18) = normalize-space(' 3 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>zakładzie pracy </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>.</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4">
<span style="font-size: small;">Nie podlega opłacie skarbowej na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 1 lit b ustawy z dnia 16.11.2006 r. o opłacie skarbowej ( tj.: Dz. U. z 2020 poz. 1546).</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td>
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: small;">Spełniając obowiązek wynikający z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE informuję, iż: </span>
<br/>
<span style="font-size: small;">1. Administratorem danych osobowych przetwarzanych przez Urząd Miejski w Wołominie jest Burmistrz Wołomina, ul. Ogrodowa 4, 05-200 Wołomin;</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">2. W Urzędzie Miejskim w Wołominie jest powołany Inspektor Danych osobowych, e-mail: iod@wolomin.org.pl;</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">3. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu uzyskania potwierdzenia okresów pracy w indywidualnym gospodarstwie rolnym,</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">4. Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c. Ogólnego Rozporządzenia RODO na podstawie obowiązujących przepisów prawa ustawy z dnia z dnia 11 kwietnia 2003 r. o kształtowaniu ustroju rolnego (t.j: Dz. U. z 2020 r. poz. 1655);</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">5. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych są strony i uczestnicy postępowań, organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów obowiązującego prawa, podmioty uprawnione do obsługi doręczeń, podmioty z którymi Administrator zawarł umowę świadczenia usług serwisowych dla użytkowanych w Urzędzie systemów informatycznych na podstawie zawartych umów powierzenia danych;</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">6. Pana/Pani dane osobowe będą przechowywane przez okres 5 lat, zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">i zakresu działania archiwów zakładowych.</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">7. Pan/Pani dane osobowe nie będą przekazywane do Państwa Trzeciego.</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">8. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo żądania ich sprostowania.</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">9. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie ich danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r.</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">10. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Konsekwencją niepodania przez Panią/Pana tych danych osobowych będzie brak możliwości rozpatrzenia wniosku.</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">11. Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegać automatycznym sposobom przetwarzania danych osobowych opierających się na zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym nie będą podlegać profilowaniu.</span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
<xsl:call-template name="Podpis"/>
</xsl:template>
<xsl:template name="Podpis">
<div align="right" style="text-align: right;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<table style="float: right;">
<tr>
<td style="width: 340px;">
<h2 class="acc">Podpisy elektroniczne</h2>
<p align="center" style="text-align: center;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0">
<xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text>
<xsl:choose>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) > 1">
<br/>
<xsl:text>Daty złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) = 1">
<br/>
<xsl:text>Data złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="0 >= count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime'])">
</xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<br/>
<span style="font-size: 7pt;font-weight: bold;">
Podpis elektroniczny
</span>
</p>
</td>
</tr>
</table>
</div>
<div style="clear: both;"/>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>