10711

ID	10711
Data	2021-06-18
Symbol	2021/06/18/10711
Instytucja	STAROSTWO POWIATOWE W OLSZTYNIE
Nazwa	Zgłoszenie szkody z ubezpieczenia cywilnego zarządcy drogi – szkoda na osobie
Czy Aktualny	1
Ustawy (1)

URI://Dziennik_Ustaw/2021/670/16b/1	Ustawa z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne
Pliki

Styl

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2021/06/18/10711/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body>








<table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td align="right" style="font-size: 12px;">miejscowość: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></strong>, data: <strong><span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 16px;"> </td><td style="font-size: 16px; width: 300px;"><strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span></strong><br/><strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span></strong> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span></strong><br/><strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></strong> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></strong></td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 16px;"><strong>Zgłoszenie szkody z ubezpieczenia cywilnego zarządcy drogi – szkoda na osobie</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">1. Wnioskodawca:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>osoba fizyczna </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>inny podmiot </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaFizyczna"><xsl:if test="../wnio:WyborWnioskodawcy=1"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">imię: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></span> nazwisko: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:InnyPodmiot"><xsl:if test="../wnio:WyborWnioskodawcy=2"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">nazwa: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><br/><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:AdresZamieszkania"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">adres</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">miejscowość: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">ulica: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></span> numer budynku: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></span> numer lokalu: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">kod pocztowy: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></span>  poczta: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Poczta"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneKontaktowe"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">telefon kontaktowy: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span></span> <span style="font-size: small;">e-mail:</span> <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Email"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Dane osoby poszkodowanej (imię, nazwisko, adres, telefon kontaktowy)</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneOsobyPoszkodowanej"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">2. Dokładna lokalizacja miejsca zdarzenia /miejscowość, nazwa ulicy, km drogi itp. /</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:LokalizacjaMiejscaZdarzenia"/></span></xsl:if></span></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">3. Czas zdarzenia /data, godzina/</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataZdarzenia"/></xsl:if></span>  <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:GodzinaZdarzenia"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">4. Poniesione obrażenia ciała</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PoniesioneObrazeniaCiala"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">5. Czy była wzywana Policja lub Pogotowie Ratunkowe na miejsce zdarzenia ?</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WzywanaPolicja"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">6. Domniemana przyczyna zdarzenia / zdaniem Poszkodowanego /</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DomniemanaPrzyczynaZdarzenia"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">7. Czy droga lub lokalizacja miejsca zdarzenia  była znana Poszkodowanemu ? / np. z tytułu dojazdu do pracy, miejsca zamieszkania /</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DrogaZnana"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><p>SZKIC SYTUACYJNY ZDARZENIA</p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">8. Inne dokumenty przekazane – związane ze szkodą, np. dokumentacja fotograficzna, dokumentacja medyczna</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:InneDokumenty"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">9. Wysokość roszczenia</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WysokoscRoszczenia"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">10. Uwagi</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Uwagi"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">11. Oświadczenia</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><ol type="I"><li>Oświadczam, że dane w punktach 1-9 oraz na szkicu są zgodne z prawdą i znam konsekwencje o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy.</li><li>Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w załączonej dokumentacji medycznej do celu realizacji procesu odszkodowawczego.</li></ol></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Rodo"><xsl:if test="true()"><p align="center"><strong>Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych</strong></p><p><strong>W związku z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych RODO):</strong></p><ol start="1"><li>Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Rodo1"/></span></xsl:if></span></li><li>Osobą udzielającą wyjaśnień w zakresie ochrony danych osobowych jest Inspektor Ochrony Danych, z którym można kontaktować się za pomocą <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Rodo2"/></span></xsl:if></span>.</li><li>Celem przetwarzania Pana/Pani danych osobowych jest likwidacja powstałej szkody.</li><li>Pana/Pani dane osobowe przetwarzane są na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c), e) art. 9 ust. 2 lit. f) RODO w związku z ustawą z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks Cywilny i Ustawa z dnia 11 września 2015 r. o Działalności Ubezpieczeniowej i Reasekuracyjnej.</li><li>Odbiorcami Pana/Pani danych osobowych są przede wszystkim organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej w zakresie i w celach, które regulują przepisy powszechnie obowiązującego prawa oraz ubezpieczyciel.</li><li>Pana/Pani dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.</li><li>Pana/Pani dane osobowe będą przechowywane przez okres10 lat liczonych od roku następującego, po roku w którym sprawę zakończono.</li><li>Posiada Pan/Pani prawo do dostępu do danych osobowych/ sprostowania danych osobowych/ żądania od administratora ograniczenia przetwarzania danych osobowych/ wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa).</li><li>Jeżeli przetwarzanie Pana/Pani danych osobowych odbywa się na podstawie zgody ma Pan/Pani prawo do cofnięcia udzielonej zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.</li><li>Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest <strong>dobrowolne,</strong> ale niezbędne do realizacji celu określonego w pkt. 3. Konsekwencją nie podania danych osobowych jest brak możliwości osiągnięcia celu.</li><li>Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą podlegać profilowaniu.</li></ol><p> </p></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><p> </p><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="0"><tbody><tr><td style="width: 250px; font-size: 12px;">Załącznik</td><td style="width: 400px; font-size: 12px;">Opis załącznika</td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0"><tbody><tr><td style="width: 250px; font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></td><td style="width: 400px; font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><p> </p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>