10647
| ID | 10647 |
|---|
| Data | 2021-05-24 |
|---|
| Symbol | 2021/05/24/10647 |
|---|
| Instytucja | STAROSTWO POWIATOWE W OLSZTYNIE |
|---|
| Nazwa | Wniosek o wydanie decyzji zezwalającej na zajęcie pasa drogowego w związku z usunięciem awarii |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2021/05/24/10647/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body>
<table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td align="right" style="font-size: 12px;">miejscowość: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></strong>, data: <strong><span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Wnioskodawca:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>osoba fizyczna </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>inny podmiot </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaFizyczna"><xsl:if test="../../../wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy=1"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">imię: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></span> nazwisko: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">NIP: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NIP"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:InnyPodmiot"><xsl:if test="../../../wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy=2 "><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">nazwa: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">NIP: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NIP"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><br/><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:AdresZamieszkania"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">adres</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">miejscowość: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">ulica: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></span> numer budynku: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></span> numer lokalu: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">kod pocztowy: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></span> poczta: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Poczta"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneKontaktowe"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">telefon kontaktowy: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span></span> <span style="font-size: small;">e-mail:</span> <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Email"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="0" style="width: 648px;"><tbody><tr><td> </td><td style="width: 300px; font-size: 16px;"><strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span><br/> ul. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span><br/></strong> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></strong> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></strong><br/></td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Zawiadamiamy, że w związku z awarią</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OpisAwarii"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">dokonano zajęcia i rozkopu w pasie drogowym.</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><p class="NoSpacing">Składając powyższe zawiadomienie oświadczam, że zapoznałem się z treścią art. 40 ust. 14, 14a, 14b, 15 ustawy o drogach publicznych. Oświadczam, że za prace związane z przywróceniem pasa drogowego do stanu poprzedniego odpowiedzialny będzie:</p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">imię: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OdpowiedzialnyImie"/></span></xsl:if></span></span> nazwisko: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OdpowiedzialnyNazwisko"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">telefon kontaktowy: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OdpowiedzialnyTelefon"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><p class="NoSpacing">Załączniki:</p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><ol><li>plan sytuacyjny zajęcia/rozkopu terenu w skali 1:500,</li><li>sposób zabezpieczenia i oznakowania w rejonie prowadzonych robót na mapie sytuacyjno-wysokościowej w skali 1:500 lub 1:1000,</li><li>pełnomocnictwo (jeżeli do załatwienia spraw wnioskodawcy została upoważniona inna osoba),</li><li>dowód uiszczenia opłaty skarbowej za złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury oraz jego odpisu, wypisu lub kopii w wysokości: <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Zalaczniki1"/></span></xsl:if></span> zł</strong> (w przypadku pozostawienia w urzędzie oryginału pełnomocnictwa lub prokury),</li></ol></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>Zakończenie robót należy zgłosić obowiązkowo do <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZakonczenieRobutZgloszenieDo"/></span></xsl:if></span> pisemnie lub faksem nr tel. 89 535 66 40</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span style="text-decoration: underline;"><strong>UZGODNIENIE TERMINU I POWIERZCHNI ZAJĘCIA PASA DROGOWEGO</strong></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 640px; border-style: solid;"><tbody><tr><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 120px;" valign="top"><strong>SZEROKOŚĆ (m)</strong></td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 120px;" valign="top"><strong>DŁUGOŚĆ (m)</strong></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 120px;" valign="top"><strong>POWIERZCHNIA (m<sup>2</sup>)</strong></td></tr><tr><td align="right" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Szerokosc1"/></span></xsl:if></span></span></td><td align="right" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Dlugosc1"/></span></xsl:if></span></span></td><td align="right" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Powierzchnia1"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><p><strong>UWAGA!</strong></p><p>W przypadku braku uzgodnienia przez <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Uwaga1"/></span></xsl:if></span> właściciel/zarządca –sieci/obiektu zostanie wezwany do udziału w czynnościach postępowania administracyjnego.</p><p><br/>Art. 40 ust. 14, 14a oraz 14b ustawy z dnia 21 marca1985 r. o drogach publicznych stanowi:</p><p><br/>„(…) Po zlokalizowaniu awarii prowadzący roboty niezwłocznie zawiadamia o tym zarządcę drogi i w porozumieniu z nim określa termin i powierzchnię zajętego pasa drogowego. Zarządca drogi określa, w drodze decyzji administracyjnej, warunki zajęcia pasa drogowego, oraz warunki jego przywrócenia do stanu poprzedniego, a także ustala wysokość opłaty. Za wejście w pas drogowy, bez zawiadomienia zarządcy drogi, przekroczenie ustalonego terminu i powierzchni zajęcia pasa drogowego zarządca drogi wymierza karę pieniężną”.<br/><br/>Art. 40 ust. 15 ww, ustawy stanowi:</p><p><br/>„Zajmujący pas drogowy jest obowiązany zapewnić bezpieczne warunki ruchu i przywrócić pas do poprzedniego stanu użyteczności w określonym terminie.”<br/><br/></p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Rodo"><xsl:if test="true()"><p style="text-align: center;"> </p><p align="center" style="text-align: justify;"><strong>Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych</strong></p><p style="text-align: justify;"><strong> W związku z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych RODO):</strong></p><ol><li style="text-align: justify;">Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Rodo1"/></span></xsl:if></span></li><li style="text-align: justify;">Osobą udzielającą wyjaśnień w zakresie ochrony danych osobowych jest Inspektor Ochrony Danych, z którym można kontaktować się za pomocą <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Rodo2"/></span></xsl:if></span>.</li><li style="text-align: justify;">Celem przetwarzania Pana/Pani danych osobowych jest wydanie decyzji zezwalającej na prowadzenie robót w pasie drogowym związanych z usunięciem awarii.</li><li style="text-align: justify;">Pana/Pani dane osobowe przetwarzane są na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO w związku z ustawą z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych.</li><li style="text-align: justify;">Odbiorcami Pana/Pani danych osobowych są przede wszystkim organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej w zakresie i w celach, które regulują przepisy powszechnie obowiązującego prawa.</li><li style="text-align: justify;">Pana/Pani dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.</li><li style="text-align: justify;">Pana/Pani dane osobowe będą przechowywane przez okres 5 lat, liczonych od roku następującym, po roku w którym zezwolenie wygasło</li><li style="text-align: justify;">Posiada Pan/Pani prawo do dostępu do danych osobowych/ sprostowania danych osobowych/ żądania od administratora ograniczenia przetwarzania danych osobowych/ wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa)</li><li style="text-align: justify;">Jeżeli przetwarzanie Pana/Pani danych osobowych odbywa się na podstawie zgody ma Pan/Pani prawo do cofnięcia udzielonej zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.</li><li style="text-align: justify;">Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest wymogiem ustawowym i jest Pan/Pani zobowiązania do ich podania, w sytuacji gdy przesłankę przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa. Konsekwencją nie podania danych osobowych jest brak możliwości osiągnięcia celu, jakim jest spełnienie ciążącego obowiązku prawnego na Administratorze.</li><li style="text-align: justify;">Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą podlegać profilowaniu.</li></ol></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="0"><tbody><tr><td style="width: 250px; font-size: 12px;">Załącznik</td><td style="width: 400px; font-size: 12px;">Opis załącznika</td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0"><tbody><tr><td style="width: 250px; font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></td><td style="width: 400px; font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><p> </p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>