10644

ID	10644
Data	2021-05-24
Symbol	2021/05/24/10644
Instytucja	STAROSTWO POWIATOWE W OLSZTYNIE
Nazwa	Wniosek o wydanie zezwolenia na lokalizację/przebudowę zjazdu o parametrach zjazdu indywidualnego/publicznego, na czas określony/nieokreślony z drogi powiatowej.
Czy Aktualny	1
Ustawy (1)

URI://Dziennik_Ustaw/2021/670/16b/1	Ustawa z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne
Pliki

Styl

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2021/05/24/10644/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body>












<table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td align="right" style="font-size: 12px;">miejscowość: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></strong>, data: <strong><span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Wnioskodawca:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>osoba fizyczna </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>inny podmiot  </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaFizyczna"><xsl:if test="../../../wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy=1"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">imię: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></span> nazwisko: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">NIP: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NIP"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:InnyPodmiot"><xsl:if test="../../../wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy=2 "><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">nazwa: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">NIP: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NIP"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><br/><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:AdresZamieszkania"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">adres korespondencyjny</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">miejscowość: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">ulica: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></span> numer budynku: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></span> numer lokalu: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">kod pocztowy: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></span>  poczta: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Poczta"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneKontaktowe"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">telefon kontaktowy: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span></span> <span style="font-size: small;">e-mail:</span> <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Email"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="0" style="width: 648px;"><tbody><tr><td> </td><td style="width: 300px; font-size: 16px;"><strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span><br/> ul. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span><br/></strong> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></strong> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></strong><br/></td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 16px;"><strong>WNIOSEK</strong></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 16px;"><strong>o wydanie zezwolenia na <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulNa = 1">lokalizację</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulNa = 2">przebudowę</xsl:if></span></xsl:if></span> zjazdu o parametrach zjazdu <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulZjazd = 1">indywidualnego,</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulZjazd = 2">publicznego,</xsl:if></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulNaczas = 1">na czas określony</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulNaczas = 2">na czas nieokreślony </xsl:if></span></xsl:if></span> z drogi powiatowej.<br/></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Wnoszę o wydanie zezwolenia na lokalizację, zjazdu z drogi powiatowej</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Lokalizacja"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 640px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">Nr: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NrDrogi"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">w miejscowości <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">do <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:if test="wnio:Do = 1">nieruchomości</xsl:if><xsl:if test="wnio:Do = 2">pól uprawnych</xsl:if></span></xsl:if></span></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">działka oznaczona numerem ewidencyjnym <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NrDzialki"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">gmina: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Gmina"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">obręb: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Obreb"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CzasNieokreslonyTak"><xsl:if test="../wnio:TytulNaczas=1"><table border="0" style="width: 640px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">Termin lokalizacji zjazdu</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">W terminie od dnia: <span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:ZajecieOdDnia"/></xsl:if></span> do dnia: <span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:ZajecieDoDnia"/></xsl:if></span></td></tr>




</tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr>

<tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr>


<tr><td style="font-size: 12px;">Oświadczam, że jestem <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OswiadczamZeJestem = 1">właścicielem</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OswiadczamZeJestem = 2">użytkownikiem wieczystym</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OswiadczamZeJestem = 3">zarządcą</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OswiadczamZeJestem = 4">dzierżawcą</xsl:if></span></xsl:if></span></span>  przedmiotowej nieruchomości.<br/><br/></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Nieruchomość ta <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wykorzystanie = 1">jest</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wykorzystanie = 2">będzie</xsl:if></span></xsl:if></span></span> wykorzystywana na cele:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CelNieruchomosci"/></span></xsl:if></span></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span style="text-decoration: underline;"><strong>Do niniejszego wniosku załączam:</strong></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">1. mapę sytuacyjno – wysokościową w skali 1:500 lub 1:1000<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Zalaczniki)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>2. Pełnomocnictwo </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Zalaczniki)),' '),  ' 2 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>3. Dowód wniesienia opłaty skarbowej za pełnomocnictwo </span></label></span></xsl:if></span> <br/><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Dodatkowyzalacznik"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 640px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Opis"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Forma odbioru decyzji:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:FormaOdbioruDecyzji) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>1. Osobiście - do 14 dni w kancelarii, po 14-tu dniach decyzja zostanie odesłana pocztą </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:FormaOdbioruDecyzji) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>2. Proszę przesłać pocztą na adres wskazany we wniosku. </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:FormaOdbioruDecyzji) = normalize-space(' 3 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>3. Elektronicznie przez ePUAP </span></label></span></xsl:if></span><br/><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Osobiscie"><xsl:if test="../wnio:FormaOdbioruDecyzji=1"> Osoba/y upoważniona/e do odbioru decyzji:<br/><xsl:for-each select="wnio:Osoby"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 640px;"><tbody><tr><td><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Osoba"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each>(imię, nazwisko, telefon kontaktowy)</xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Prawidłowość danych we wniosku potwierdzam elektronicznym podpisem </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Rodo"><xsl:if test="true()"><p style="text-align: center;"> </p><p align="center" style="text-align: center;"><strong>Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych</strong></p><p style="text-align: justify;"><strong>            W związku z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych RODO):</strong></p><ol><li style="text-align: justify;">Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Rodo1"/></span></xsl:if></span></li><li style="text-align: justify;">Osobą udzielającą wyjaśnień w zakresie ochrony danych osobowych jest Inspektor Ochrony Danych, z którym można kontaktować się za pomocą <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Rodo2"/></span></xsl:if></span>.</li><li>Celem przetwarzania Pana/Pani danych osobowych jest wydanie decyzji zezwalającej na lokalizację zjazdu z drogi powiatowej</li><li style="text-align: justify;">Pana/Pani dane osobowe przetwarzane są na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO w związku z ustawą z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych.</li><li style="text-align: justify;">Odbiorcami Pana/Pani danych osobowych są przede wszystkim organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej w zakresie i w celach, które regulują przepisy powszechnie obowiązującego prawa.</li><li style="text-align: justify;">Pana/Pani dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.</li><li style="text-align: justify;">Pana/Pani dane osobowe będą przechowywane przez okres 5 lat, liczonych od roku następującym, po roku w którym zezwolenie wygasło</li><li style="text-align: justify;">Posiada Pan/Pani prawo do dostępu do danych osobowych/ sprostowania danych osobowych/ żądania od administratora ograniczenia przetwarzania danych osobowych/ wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa)</li><li style="text-align: justify;">Jeżeli przetwarzanie Pana/Pani danych osobowych odbywa się na podstawie zgody ma Pan/Pani prawo do cofnięcia udzielonej zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.</li><li style="text-align: justify;">Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest wymogiem ustawowym i jest Pan/Pani zobowiązania do ich podania, w sytuacji gdy przesłankę przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa. Konsekwencją nie podania danych osobowych jest brak możliwości osiągnięcia celu, jakim jest spełnienie ciążącego obowiązku prawnego na Administratorze.</li><li style="text-align: justify;">Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą podlegać profilowaniu.</li></ol></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="0"><tbody><tr><td style="width: 250px; font-size: 12px;">Załącznik</td><td style="width: 400px; font-size: 12px;">Opis załącznika</td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0"><tbody><tr><td style="width: 250px; font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></td><td style="width: 400px; font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><p> </p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>