1063

ID1063
Data2012-11-30
Symbol2012/11/30/1063
InstytucjaZakład Ubezpieczeń Społecznych
NazwaWniosek o skrócenie/wstrzymanie okresu wypłaty zasiłku macierzyńskiego - ZAS-23
Czy Aktualny1

Ustawy (1)

  • URI://Dziennik_Ustaw/2011/206/1216/27/2
    		• Par. 27 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 14 września 2011r. w sprawie sporządzania pism w postaci dokumentów elektronicznych, doręczania dokumentów elektronicznych oraz udostępniania formularzy, wzorów i kopii dokumentów elektronic...

    Pliki

    Styl

    <?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" version="1.0" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2012/11/30/1063/" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xsi:schemaLocation="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform http://www.w3.org/2007/schema-for-xslt20.xsd">
	<xsl:template match="/">
		<html>
			<head>
				<title>
ZAS-23 (Formularz) - Zakład Ubezpieczeń Społecznych
</title>
				<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"/>
			</head>
			<body style="text-align:center;">
				<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
					<div style="border-style: solid; border-width:1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
						<!-- n_Naglowek2 -->
						<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
							<div style="left:322px; top:0px; width:553px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZAS-23</div>
							<div style="left:3px; top:8px; width:308px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD   UBEZPIECZEŃ   SPOŁECZNYCH</div>
							<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O                    Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh                    ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0                    NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH                    R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa                    WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t                    bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA                    gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT                    k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam                    pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5                    ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM                    zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f                    3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy                    8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA                    Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
						</div>
						<!-- n_DISW9 -->
						<div style="left:7px; top:177px; width:870px; height:170px; position:absolute;">
							<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:100%; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#d2ffd2; border-color:#00aa00; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
								<div style="left:2px; top:5px; width:868px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE IDENTYFIKACYJNE ŚWIADCZENIOBIORCY</div>
								<div style="left:2px; top:19px; width:131px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Numer PESEL (1)</div>
								<div id="51" style="left:2px; top:32px; width:265px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:PESEL"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:290px; width:145px; font-family:arial; font-size:12px; top:16px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport - 2</div>
								<div id="52" style="background-color:#ffffff; left:434px; top:32px; width:48px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:RodzajDokumentu"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:3px; top:154px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.</div>
								<div style="left:506px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Seria i numer dokumentu</div>
								<div id="53" style="left:506px; top:32px; width:361px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:SeriaINumerDokumentu"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:2px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Nazwisko</div>
								<div id="54" style="left:2px; top:77px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:Nazwisko"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:2px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">05. Imię</div>
								<div id="55" style="left:2px; top:121px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:Imie"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:554px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">06. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)</div>
								<div id="56" style="left:554px; top:121px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
										<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:DataUrodzenia !=''">
											<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
										</xsl:if>
									</div>
								</div>
							</div>
						</div>
						<!-- n_DASWADZAM6 -->
						<div style="left:7px; top:356px; width:870px; height:325px; position:absolute;">
							<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:100%; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#d2ffd2; border-color:#00aa00; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
								<div style="left:2px; top:5px; width:868px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE ADRESOWE ŚWIADCZENIOBIORCY - ADRES ZAMIESZKANIA</div>
								<div style="left:2px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Kod pocztowy</div>
								<div id="101" style="left:2px; top:32px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
										<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:KodPocztowy != '' ">
											<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>-<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:KodPocztowy,3, 4)"/>
										</xsl:if>
									</div>
								</div>
								<div style="left:2px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Miejscowość</div>
								<div id="104" style="left:2px; top:121px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:Miejscowosc"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:2px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Gmina / Dzielnica</div>
								<div id="103" style="left:2px; top:77px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:GminaDzielnica"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:2px; top:152px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">05. Ulica</div>
								<div id="105" style="left:2px; top:165px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:Ulica"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:2px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">06. Numer domu</div>
								<div id="106" style="left:2px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:NumerDomu"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:194px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">07. Numer lokalu</div>
								<div id="107" style="left:194px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:NumerLokalu"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:410px; top:196px; width:134px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">08. Numer telefonu (1)</div>
								<div id="108" style="left:410px; top:209px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:NumerTelefonu"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:698px; top:196px; width:168px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">09. Symbol państwa (2)(3)</div>
								<div id="109" style="left:698px; background-color:#ffffff; top:209px; width:72px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:SymbolPanstwa"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:2px; top:240px; width:197px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">10. Zagraniczny kod pocztowy (2)</div>
								<div id="110" style="left:2px; top:253px; width:289px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:314px; top:240px; width:465px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">11. Nazwa państwa (2)</div>
								<div id="111" style="left:314px; top:253px; width:552px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:NazwaPanstwa"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:171px; top:20px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Poczta</div>
								<div id="102" style="left:171px; top:33px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:Poczta"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:3px; top:285px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.</div>
								<div style="left:3px; top:298px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</div>
								<div style="left:3px; top:311px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</div>
							</div>
						</div>
						<!-- n_DPL19 -->
						<div style="left:7px; top:690px; width:870px; height:212px; position:absolute;">
							<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:100%; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#d2ffd2; border-color:#00aa00; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
								<div style="left:2px; top:5px; width:868px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE PŁATNIKA SKŁADEK</div>
								<div style="left:2px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Numer NIP (wpisać bez kresek) (1)</div>
								<div id="151" style="left:2px; top:32px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:NIP"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:2px; top:63px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Nazwa skrócona (1)</div>
								<div id="152" style="left:2px; top:76px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:NazwaSkrocona"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:2px; top:107px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Nazwisko (1)</div>
								<div id="153" style="left:2px; top:120px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:Nazwisko"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:2px; top:151px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Imię pierwsze (1)</div>
								<div id="154" style="left:2px; top:164px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:Imie"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:3px; top:197px; width:868px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Należy wpisać numer NIP albo nazwę płatnika składek lub imię i nazwisko płatnika składek.</div>
							</div>
						</div>
						<div style="left:58px; top:1094px; width:819px; height:109px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
	</div>
						<div style="left:11px; top:917px; width:115px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">W związku z:</div>
						<div style="left:111px; top:918px; width:218px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
						<div style="left:68px; top:948px; width:811px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">moim powrotem do pracy po wykorzystaniu co najmniej 14 tygodni okresu pobierania zasiłku macierzyńskiego po porodzie</div>
						<div id="9001" style="left:34px; top:940px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
							<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzyczynaZlozeniaWniosku/wnio:PowrotDoPracyPoWykorzystaniuZasilku ='true'">
								<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
							</xsl:if>
						</div>
						<div style="left:68px; top:976px; width:811px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">moim   pobytem   w szpitalu   po wykorzystaniu   przeze mnie   zasiłku macierzyńskiego   co najmniej   w wymiarze   8 tygodni po porodzie</div>
						<div id="9002" style="left:34px; top:976px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
							<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzyczynaZlozeniaWniosku/wnio:PobytWSzpitalu ='true'">
								<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
							</xsl:if>
						</div>
						<div style="left:68px; top:1030px; width:149px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">urodzeniem w dniu:</div>
						<div style="left:202px; top:1009px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data (dd / mm / rrrr):</div>
						<div id="9004" style="left:202px; top:1022px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
							<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
								<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzyczynaZlozeniaWniosku/wnio:DataUrodzeniaDziecka !=''">
									<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzyczynaZlozeniaWniosku/wnio:DataUrodzeniaDziecka, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzyczynaZlozeniaWniosku/wnio:DataUrodzeniaDziecka, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzyczynaZlozeniaWniosku/wnio:DataUrodzeniaDziecka, 1, 4)"/>
								</xsl:if>
							</div>
						</div>
						<div style="left:404px; top:1030px; width:435px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">dziecka wymagającego opieki szpitalnej</div>
						<div id="9003" style="left:34px; top:1022px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
							<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzyczynaZlozeniaWniosku/wnio:UrodzenieDziecka ='true'">
								<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
							</xsl:if>
						</div>
						<div style="left:68px; top:1066px; width:811px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">rezygnacją z wychowywania dziecka (dzieci):</div>
						<div id="9005" style="left:34px; top:1058px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
							<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzyczynaZlozeniaWniosku/wnio:RezygnacjaZWychowywaniaDzieci ='true'">
								<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
							</xsl:if>
						</div>
						<div style="left:61px; top:1098px; width:750px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE DZIECKA 1:</div>
						<div style="left:61px; top:1111px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwisko:</div>
						<div id="9006" style="left:61px; top:1124px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
							<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
								<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzyczynaZlozeniaWniosku/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka1/wnio:Nazwisko"/>
							</div>
						</div>
						<div style="left:61px; top:1155px; width:131px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Imię:</div>
						<div id="9007" style="left:61px; top:1168px; width:385px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
							<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
								<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzyczynaZlozeniaWniosku/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka1/wnio:Imie"/>
							</div>
						</div>
						<div style="left:634px; top:1155px; width:235px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data urodzenia dziecka (dd / mm / rrrr):</div>
						<div id="9008" style="left:634px; top:1168px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
							<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
								<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzyczynaZlozeniaWniosku/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka1/wnio:DataUrodzenia !=''">
									<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzyczynaZlozeniaWniosku/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka1/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzyczynaZlozeniaWniosku/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka1/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzyczynaZlozeniaWniosku/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka1/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
								</xsl:if>
							</div>
						</div>
						<!-- n_Stopka1 -->
						<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
							<div style="left:11px; top:3px; width:408px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;"/>
							<div style="left:459px; top:3px; width:408px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 1/2</div>
							<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O                    Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh                    ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0                    NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH                    R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa                    WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t                    bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA                    gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT                    k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam                    pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5                    ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM                    zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f                    3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy                    8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA                    Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
						</div>
						<div style="left:3px; top:68px; width:100%; font-size:16px; font-weight:bold; text-align:center; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">WNIOSEK<br/>O SKRÓCENIE / WSTRZYMANIE<br/>OKRESU WYPŁATY ZASIŁKU MACIERZYŃSKIEGO</div>
					</div>
				</div>
				<hr style="visibility: hidden;"/>
				<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
					<div style="border-style: solid; border-width:1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
						<!-- n_Naglowek2 -->
						<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
							<div style="left:322px; top:0px; width:553px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZAS-23</div>
							<div style="left:3px; top:8px; width:308px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD   UBEZPIECZEŃ   SPOŁECZNYCH</div>
							<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O                    Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh                    ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0                    NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH                    R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa                    WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t                    bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA                    gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT                    k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam                    pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5                    ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM                    zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f                    3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy                    8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA                    Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
						</div>
						<div style="left:58px; top:35px; width:819px; height:109px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
	</div>
						<div style="left:61px; top:39px; width:750px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE DZIECKA 2:</div>
						<div style="left:61px; top:52px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwisko:</div>
						<div id="9009" style="left:61px; top:65px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
							<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
								<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzyczynaZlozeniaWniosku/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka2/wnio:Nazwisko"/>
							</div>
						</div>
						<div style="left:61px; top:96px; width:131px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Imię:</div>
						<div id="9010" style="left:61px; top:109px; width:385px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
							<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
								<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzyczynaZlozeniaWniosku/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka2/wnio:Imie"/>
							</div>
						</div>
						<div style="left:634px; top:96px; width:235px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data urodzenia dziecka (dd / mm / rrrr):</div>
						<div id="9011" style="left:634px; top:109px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
							<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
								<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzyczynaZlozeniaWniosku/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka2/wnio:DataUrodzenia !=''">
									<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzyczynaZlozeniaWniosku/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka2/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzyczynaZlozeniaWniosku/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka2/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzyczynaZlozeniaWniosku/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka2/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
								</xsl:if>
							</div>
						</div>
						<div style="left:58px; top:155px; width:819px; height:109px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
	</div>
						<div style="left:58px; top:275px; width:819px; height:109px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
	</div>
						<div style="left:61px; top:159px; width:764px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE DZIECKA 3:</div>
						<div style="left:61px; top:172px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwisko:</div>
						<div id="9012" style="left:61px; top:185px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
							<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
								<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzyczynaZlozeniaWniosku/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka3/wnio:Nazwisko"/>
							</div>
						</div>
						<div style="left:61px; top:216px; width:131px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Imię:</div>
						<div id="9013" style="left:61px; top:229px; width:385px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
							<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
								<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzyczynaZlozeniaWniosku/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka3/wnio:Imie"/>
							</div>
						</div>
						<div style="left:634px; top:216px; width:235px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data urodzenia dziecka (dd / mm / rrrr):</div>
						<div id="9014" style="left:634px; top:229px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
							<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
								<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzyczynaZlozeniaWniosku/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka3/wnio:DataUrodzenia !=''">
									<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzyczynaZlozeniaWniosku/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka3/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzyczynaZlozeniaWniosku/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka3/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzyczynaZlozeniaWniosku/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka3/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
								</xsl:if>
							</div>
						</div>
						<div style="left:61px; top:279px; width:778px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE DZIECKA 4:</div>
						<div style="left:61px; top:292px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwisko:</div>
						<div id="9015" style="left:61px; top:305px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
							<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
								<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzyczynaZlozeniaWniosku/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka4/wnio:Nazwisko"/>
							</div>
						</div>
						<div style="left:61px; top:336px; width:131px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Imię:</div>
						<div id="9016" style="left:61px; top:349px; width:385px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
							<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
								<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzyczynaZlozeniaWniosku/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka4/wnio:Imie"/>
							</div>
						</div>
						<div style="left:634px; top:336px; width:235px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data urodzenia dziecka (dd / mm / rrrr):</div>
						<div id="9017" style="left:634px; top:349px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
							<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
								<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzyczynaZlozeniaWniosku/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka4/wnio:DataUrodzenia !=''">
									<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzyczynaZlozeniaWniosku/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka4/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzyczynaZlozeniaWniosku/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka4/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzyczynaZlozeniaWniosku/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka4/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
								</xsl:if>
							</div>
						</div>
						<div style="left:68px; top:405px; width:811px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">i oddania go (ich) w celu przysposobienia lub do domu małego dziecka,</div>
						<div style="left:68px; top:435px; width:811px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">moim powrotem do pracy z uwagi na wypisanie matki dziecka ze szpitala i podjęcia wypłaty przysługującego jej zasiłku macierzyńskiego</div>
						<div id="9018" style="left:34px; top:435px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
							<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzyczynaZlozeniaWniosku/wnio:PowrotDoPracyZUwagiNaWspieranieMatkiDziecka ='true'">
								<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
							</xsl:if>
						</div>
						<div style="left:11px; top:499px; width:215px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:left; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">proszę o wstrzymanie  od  dnia:</div>
						<div style="left:226px; top:479px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data od (dd / mm / rrrr):</div>
						<div id="9019" style="left:226px; top:492px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
							<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
								<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WstrzymanieWyplatyZasilkuMacierzynskiego/wnio:WstrzymanieWyplatyOdDnia !=''">
									<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:WstrzymanieWyplatyZasilkuMacierzynskiego/wnio:WstrzymanieWyplatyOdDnia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:WstrzymanieWyplatyZasilkuMacierzynskiego/wnio:WstrzymanieWyplatyOdDnia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:WstrzymanieWyplatyZasilkuMacierzynskiego/wnio:WstrzymanieWyplatyOdDnia, 1, 4)"/>
								</xsl:if>
							</div>
						</div>
						<div style="left:428px; top:499px; width:453px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:left; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">wypłaty zasiłku macierzyńskiego, do którego jestem</div>
						<div style="left:11px; top:549px; width:221px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:left; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">uprawniona   /   uprawniony  od:</div>
						<div style="left:226px; top:528px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data od (dd / mm / rrrr):</div>
						<div id="9020" style="left:226px; top:541px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
							<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
								<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WstrzymanieWyplatyZasilkuMacierzynskiego/wnio:OkresUprawnieniaDoWyplatyZasilku/wnio:Od !=''">
									<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:WstrzymanieWyplatyZasilkuMacierzynskiego/wnio:OkresUprawnieniaDoWyplatyZasilku/wnio:Od, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:WstrzymanieWyplatyZasilkuMacierzynskiego/wnio:OkresUprawnieniaDoWyplatyZasilku/wnio:Od, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:WstrzymanieWyplatyZasilkuMacierzynskiego/wnio:OkresUprawnieniaDoWyplatyZasilku/wnio:Od, 1, 4)"/>
								</xsl:if>
							</div>
						</div>
						<div style="left:420px; top:549px; width:40px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">do:</div>
						<div style="left:466px; top:528px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data do (dd / mm / rrrr):</div>
						<div id="9021" style="left:466px; top:541px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
							<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
								<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WstrzymanieWyplatyZasilkuMacierzynskiego/wnio:OkresUprawnieniaDoWyplatyZasilku/wnio:Do !=''">
									<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:WstrzymanieWyplatyZasilkuMacierzynskiego/wnio:OkresUprawnieniaDoWyplatyZasilku/wnio:Do, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:WstrzymanieWyplatyZasilkuMacierzynskiego/wnio:OkresUprawnieniaDoWyplatyZasilku/wnio:Do, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:WstrzymanieWyplatyZasilkuMacierzynskiego/wnio:OkresUprawnieniaDoWyplatyZasilku/wnio:Do, 1, 4)"/>
								</xsl:if>
							</div>
						</div>
						<!-- n_MiejscowoscDataPodpis3 -->
						<div style="left:7px; top:697px; width:870px; height:52px; position:absolute;">
							<div style="left:174px; top:38px; width:92px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Miejscowość)</div>
							<div id="10001" style="left:3px; top:6px; width:457px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
								<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
									<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Miejscowosc"/>
								</div>
							</div>
							<div id="10002" style="left:469px; top:6px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
								<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
									<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data !=''">
										<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 1, 4)"/>
									</xsl:if>
								</div>
							</div>
							<div style="left:455px; top:38px; width:198px; text-align:center; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Data: dd / mm / rrrr)</div>
							<div style="left:668px; top:23px; width:210px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:verdana; text-align:center; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">......................................</div>
							<div style="left:749px; top:38px; width:56px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Podpis)</div>
						</div>
						<div style="left:7px; top:798px; width:870px; height:200px; display:block; position:absolute;">
							<font style="font-family:verdana; font-size: 12px;">
								<xsl:copy-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Informacja1"/>
							</font>
						</div>
						<!-- n_Stopka1 -->
						<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
							<div style="left:11px; top:3px; width:408px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;"/>
							<div style="left:459px; top:3px; width:408px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 2/2</div>
							<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O                    Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh                    ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0                    NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH                    R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa                    WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t                    bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA                    gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT                    k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam                    pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5                    ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM                    zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f                    3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy                    8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA                    Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
						</div>
					</div>
				</div>
				<hr style="visibility: hidden;"/>
			</body>
		</html>
	</xsl:template>
</xsl:stylesheet>