10625
| ID | 10625 |
|---|
| Data | 2021-04-28 |
|---|
| Symbol | 2021/04/28/10625 |
|---|
| Instytucja | STAROSTWO POWIATOWE W OLSZTYNIE |
|---|
| Nazwa | Wniosek o przyznanie świadczenia na pokrycie kosztów utrzymania dziecka w rodzinie zastępczej |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2021/04/28/10625/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body>
<table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 16px;"><strong>WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA NA POKRYCIE KOSZTÓW UTRZYMANIA DZIECKA W RODZINIE ZASTĘPCZEJ</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">1. Wnioskodawca:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaFizyczna"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">imię: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></span> nazwisko: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:InnyPodmiot"><xsl:if test="false()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">nazwa: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><br/><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:AdresZamieszkania"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">adres zamieszkania</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">miejscowość: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">ulica: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></span> numer budynku: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></span> numer lokalu: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">kod pocztowy: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></span> poczta: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Poczta"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneKontaktowe"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">telefon kontaktowy: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span></span> e-mail: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Email"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">2. Wnoszę o przyznanie świadczenia na pokrycie kosztów utrzymania dziecka/dzieci umieszczonego w rodzinie zastępczej: </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Dzieci"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><p>Świadczenie pieniężne proszę przekazywać:</p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="0" style="width: 640px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 150px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Przekazanie) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>przekazem pocztowym </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Przekazanie) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>na konto </span></label></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px;" valign="bottom"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NaKontoTak"><xsl:if test="../wnio:Przekazanie=2">numer <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Konto"/></span></xsl:if></span></span></xsl:if></xsl:for-each></td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">3. Dane osób pełniących funkcję rodziny zastępczej:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneOsob"><xsl:if test="true()"><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 640px; border-style: solid;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 120px;">Nazwisko i imię</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 260px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:ImieiNazwisko1"/></span></xsl:if></span></span> </td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:ImieiNazwisko2"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Adres zamieszkania</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:AdresZamieszkania1"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:AdresZamieszkania2"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">PESEL</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:PESEL1"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:PESEL2"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Data urodzenia</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:DataUrodzenia1"/></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:DataUrodzenia2"/></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Seria i numer dowodu osobistego</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DowodOsobisty1"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DowodOsobisty2"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Stan cywilny</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:StanCywilny1"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:StanCywilny2"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Wykształcenie </td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Wyksztalcenie1"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Wyksztalcenie2"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Zatrudnienie (nazwa zakładu pracy, stanowisko i wynagrodzenie netto) lub miejsce nauki</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Zatrudnienie1"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Zatrudnienie2"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Numer telefonu</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon1"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon2"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">4. Dane dotyczące dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej: <br/>(wypełnia się osobno na każde dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej) </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 640px; border-style: solid;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 213px;" valign="top">Imię i nazwisko dziecka</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 213px;" valign="top">PESEL dziecka</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">Data urodzenia<br/>dziecka</td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">Stopień pokrewieństwa z dzieckiem</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">Dochód dziecka<br/>rodzaj i kwota netto (do dochodu dziecka zalicza się: rentę rodzinną, alimenty, uposażenie rodzinne)</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">Szkoła, klasa do której uczęszcza dziecko</td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Dziecko"><xsl:if test="true()"><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 640px; border-style: solid;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 213px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:ImieiNazwisko"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 213px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:PESEL"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DataUrodzenia"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:StopieńPokrewieństwa"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Dochod"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Szkola"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">5. Dziecko w rodzinie zastępczej posiada orzeczenie o niepełnosprawności:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Orzeczenie"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 640px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Orzeczenie"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">6 Oświadczam, że dziecko zostało przyjęte do rodziny na podstawie postanowienia sądu: </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzyjecieDoRodziny"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 640px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Opis"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;">i przebywa w rodzinie faktycznie od dnia <span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OdDnia"/></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;">Przed umieszczeniem w pieczy zastępczej zamieszkiwało:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Zamieszkiwalo"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 640px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Adres"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">7. Dane rodziców biologicznych dziecka:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RodziceBiologiczni"><xsl:if test="true()"><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 640px; border-style: solid;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 120px;" valign="top">Imię i nazwisko</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 260px;" valign="top">Matki:<br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:ImieiNazwiskoMatki"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">Ojca:<br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:ImieINazwiskoOjca"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">Data urodzenia</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DataUrodzeniaMatki"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DataUrodzeniaOjca"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">PESEL</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:PESELMatki"/></span></xsl:if></span></span> </td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:PESELOjca"/></span></xsl:if></span></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">Adres zamieszkania </td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:AdresZamieszkaniaMatki"/></span></xsl:if></span></span> </td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:AdresZamieszkaniaOjca"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">Adres zameldowania</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:AdresZameldowaniaMatki"/></span></xsl:if></span></span> </td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:AdresZameldowaniaOjca"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">Władza rodzicielska</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:WladzaRodzicielskaMatki"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:WladzaRodzicielskaOjca"/></span></xsl:if></span></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">Przyczyna umieszczenia dziecka</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:PrzyczynaUmieszczeniaMatka"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:PrzyczynaUmieszczeniaOjciec"/></span></xsl:if></span></span> </td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><p><strong>Do wniosku należy dołączyć, w przypadku ich posiadania, następujące dokumenty:</strong></p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DolaczanieDokumentow)),' '), ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>1. Postanowienie sądu o potwierdzające ustanowienie rodziny zastępczej. </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DolaczanieDokumentow)),' '), ' 2 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>2. Odpis zupełny aktu urodzenia dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej. </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DolaczanieDokumentow)),' '), ' 3 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>3. Poświadczenie zameldowania dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej. </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DolaczanieDokumentow)),' '), ' 4 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>4. Zaświadczenia i decyzje potwierdzające rodzaj i wysokość dochodów wszystkich członków rodziny. </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DolaczanieDokumentow)),' '), ' 5 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>5. Dokumenty potwierdzające wysokość dochodu dziecka tj.: renty rodzinnej, alimentów i uposażenia rodzinnego dziecka przebywającego w rodzinie zastępczej. </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>Do wniosku załączam następujące dokumenty:</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZalaczamDokumenty"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td align="right" style="font-size: 12px;">Data: <strong><span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><p align="center"><strong>POUCZENIE</strong></p><p align="center"><strong> </strong></p><p>1. Zgodnie z art. 40 ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej rodzina zastępcza oraz rodzinny dom dziecka współpracują z organizatorem rodzinnej pieczy zastępczej. W związku z powyższym są zobowiązane do informowania <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Pouczenie1"/></span></xsl:if></span> o istotnych sprawach dotyczących dziecka, w szczególności:</p><p style="padding-left: 30px;">a) stanie jego zdrowia, postępach w nauce oraz trudnościach w sprawowaniu opieki,<br/> w tym trudnościach wychowawczych,</p><p style="padding-left: 30px;">b) przerwie w sprawowaniu osobistej opieki nad dzieckiem,</p><p style="padding-left: 30px;">c) samowolnym oddaleniu się dziecka.</p><p>2. Zgodnie z art. 89 w/cyt. ustawy osoby otrzymujące świadczenia, dodatki, wynagrodzenia oraz dofinansowania do wypoczynku są obowiązane poinformować organ, który przyznał świadczenie pieniężne, o każdej zmianie sytuacji osobistej, dochodowej i majątkowej ich oraz dziecka, która ma wpływ na prawo do tych świadczeń.</p><p>3<strong>.</strong> Zgodnie z art. 92. ust.1 nienależnie pobrane świadczenia pieniężne podlegają zwrotowi łącznie z ustawowymi odsetkami przez osobę, która je pobrała.</p><p>4<strong>.</strong> Zgodnie z art. 92 ust. 2 pkt 1-3 za nienależnie pobrane świadczenia pieniężne uważa się świadczenia:</p><p>1) wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie albo wstrzymanie wypłaty świadczenia pieniężnego w całości lub w części;</p><p>2) przyznane lub wypłacone w przypadku <em>świadomego wprowadzenia w błąd przez osobę pobierającą te świadczenia;</em></p><p>3) wypłacone bez podstawy prawnej lub z rażącym naruszeniem prawa, jeżeli stwierdzono nieważność decyzji przyznającej świadczenie pieniężne albo w wyniku wznowienia postępowania uchylono decyzję przyznającą to świadczenie i odmówiono prawa do tego świadczenia;</p><p>5<strong>.</strong> Zgodnie z art. 92 ust. 7 kwoty nienależnie pobranych świadczeń pieniężnych wraz z odsetkami, ustalone ostateczną decyzją, podlegają potrąceniu z bieżąco wypłacanych świadczeń pieniężnych.</p><p>6. Zgodnie z art. 7 ust 3 ustawy rodzina zastępcza oraz rodzinny dom dziecka są zobowiązani do zachowania w tajemnicy informacji o osobach, do których się stosuje niniejszą ustawę oraz członków ich rodzin, w tym informacji o udzielonej tym osobom pomocy i świadczeniach.</p><p> </p><p style="text-align: center;">Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z treścią powyższego pouczenia.</p><p> </p><p>Zgodnie z art. 61 § 4 – kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2020 r. poz. 256 t.j.) zostałam/zostałem zawiadomiona/y o wszczęciu postępowania administracyjnego w sprawie przyznania świadczenia na pokrycie kosztów utrzymania dziecka oraz zgodnie z art. 10 § 1 KPA o przysługującym prawie wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań i możliwości skorzystania w tego prawa w terminie 7 dni od dnia złożenia niniejszego wniosku w godzinach pracy urzędu, tj. od godz. 7:00 do godz. 15:00 w siedzibie <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Pouczenie2"/></span></xsl:if></span>.</p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Rodo"><xsl:if test="true()">Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych<br/><br/><br/><ol><li>Zgodnie z Rozporządzeniem UE 2016/679 z 27 kwietnia 2016 (zwanym dalej RODO) Administratorem danych osobowych przetwarzanych w ramach zadań realizowanych przez <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Rodo1"/></span></xsl:if></span>.</li><li>Dyrektor powołał Inspektora Ochrony Danych – <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Rodo2"/></span></xsl:if></span>.</li><li>Podstawy prawne przetwarzania:<ol type="a"><li>w przypadku realizacji obowiązku prawnego nałożonego na Dyrektora PCPR na podstawie przepisów prawa – Państwa dane osobowe przetwarzane są:</li><li style="list-style: none"><ul><li>w celu realizacji zadań wynikających z przepisów prawa,</li><li>na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c i d) RODO,</li><li>ich podanie jest obowiązkowe, co wynika z przepisów prawa.</li></ul></li><li>w przypadku zadań realizowanych w interesie publicznym lub w ramach sprawowania przez Dyrektora PCPR władzy publicznej na podstawie właściwych przepisów prawa – Państwa dane osobowe przetwarzane są:</li><li style="list-style: none"><ul><li>w celu realizacji zadań wynikających z przepisów prawa,</li><li>na podstawie art. 6 ust. 1 lit. e) RODO,</li><li>ich podanie jest obowiązkowe, co wynika z przepisów prawa.</li></ul></li><li>w przypadku zawarcia umowy na wykonanie usług lub dostaw lub zawarcia umowy o charakterze cywilnoprawnym – Państwa dane osobowe przetwarzane są:</li><li style="list-style: none"><ul><li>w celu przygotowania, realizacji i rozliczenia umowy,</li><li>na podstawie art. 6 ust.1 lit. b) RODO,</li><li>ich podanie jest dobrowolne, jednakże ich podanie jest warunkiem zawarcia umowy.</li></ul></li><li>w przypadku dobrowolnego korzystania z usług ułatwiających dostęp lub załatwianie spraw w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie np. składanie wniosków – Państwa dane osobowe przetwarzane są:</li><li style="list-style: none"><ul><li>wyłącznie w celu realizacji sprawy wchodzącej w zakres Dyrektora PCPR,</li><li>na podstawie zgody – art. 6 ust.1 lit. b) RODO,</li><li>podanie danych osobowych jest dobrowolne,</li><li>w tym zakresie przysługuje Państwu prawo cofnięcia zgody w dowolnym momencie, które będzie skutkowało zatrzymaniem realizacji usługi udostępnianej przez <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Rodo3"/></span></xsl:if></span>.</li></ul></li></ol>Cofnięcie zgody pozostaje bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.</li><li>Informujemy, iż dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji wymienianych w punkcie 3 celów:<ol type="a"><li>przez okres wymagany przepisami prawa,</li><li>przez okres wymagany przepisami prawa,</li><li>do końca okresu przedawnienia potencjalnych roszczeń z umowy,</li><li>do czasu wycofania zgody na przetwarzanie danych osobowych.</li></ol></li><li>Państwa dane osobowe mogą być ujawniane podmiotom realizującym zadania na rzecz administratora danych osobowych, takim jak dostawcy oprogramowania wyłącznie w celu zapewnienia ich sprawnego działania z zachowaniem zasad ochrony danych osobowych i poufności przetwarzania, operatorzy pocztowi w celu zapewnienia korespondencji, banki w celu realizacji przelewów, podmioty publiczne w ramach zawartych porozumień i umów oraz w zakresie obowiązujących przepisów prawa.</li><li>Przysługuje Państwu prawo do żądania od Administratora danych osobowych dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania.</li><li>Przysługuje Państwu prawo do przenoszenia danych w zakresie, w jakim są one przetwarzane w systemach informatycznych na podstawie udzielonej zgody lub w celu zawarcia, wykonania i realizacji umowy.</li><li>Przysługuje Państwu prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania w sytuacjach, gdy dane osobowe przetwarzane są w celu zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej lub przetwarzanie jest niezbędne do celów wynikających z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez administratora.</li><li>Przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego: Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.</li></ol><br/><br style="text-align: center;"/><p style="text-align: justify;"> </p></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="0"><tbody><tr><td style="width: 250px; font-size: 12px;">Załącznik</td><td style="width: 400px; font-size: 12px;">Opis załącznika</td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0"><tbody><tr><td style="width: 250px; font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></td><td style="width: 400px; font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><p> </p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>