1060
| ID | 1060 |
|---|
| Data | 2012-11-29 |
|---|
| Symbol | 2012/11/29/1060 |
|---|
| Instytucja | Zakład Ubezpieczeń Społecznych |
|---|
| Nazwa | Wniosek o zasiłek macierzyński - ZAS-54 |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2011/206/1216/27/2 | Par. 27 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 14 września 2011r. w sprawie sporządzania pism w postaci dokumentów elektronicznych, doręczania dokumentów elektronicznych oraz udostępniania formularzy, wzorów i kopii dokumentów elektronic... |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" version="1.0" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2012/11/29/1060/" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xsi:schemaLocation="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform http://www.w3.org/2007/schema-for-xslt20.xsd">
<xsl:template match="/">
<html>
<head>
<title>ZAS-54 (Formularz) - Zakład Ubezpieczeń Społecznych</title>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"/>
</head>
<body style="text-align:center;">
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width:1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:553px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZAS-54</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:308px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div style="left:3px; top:70px; width:100%; font-size:16px; font-weight:bold; text-align:center; text-align:center; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">WNIOSEK<br/>O ZASIŁEK MACIERZYŃSKI</div>
<!-- n_INODZUS2 -->
<div style="left:7px; top:153px; width:870px; height:65px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:63px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#d2ffd2; border-color:#00aa00; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:868px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA</div>
<div style="left:3px; top:19px; width:633px; text-align:left; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH - ODDZIAŁ / INSPEKTORAT w:</div>
<div style="background-color:#d2ffd2; left:2px; top:32px; width:744px; height:27px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
</div>
</div>
</div>
<!-- n_DISW3 -->
<div style="left:7px; top:227px; width:870px; height:170px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; height:100%; width:100%; background-color:#d2ffd2; border-color:#00aa00; border-style: solid; border-width: 1px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:868px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE IDENTYFIKACYJNE ŚWIADCZENIOBIORCY</div>
<div style="left:2px; top:19px; width:131px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Numer PESEL (1)</div>
<div id="51" style="left:2px; top:32px; width:265px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:PESEL"/>
</div>
</div>
<div style="left:290px; width:145px; font-family:arial; font-size:12px; top:16px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport - 2</div>
<div id="52" style="left:434px; top:32px; width:48px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:RodzajDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:154px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.</div>
<div style="left:506px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Seria i numer dokumentu</div>
<div id="53" style="left:506px; top:32px; width:361px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:SeriaINumerDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Nazwisko</div>
<div id="54" style="left:2px; top:77px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">05. Imię</div>
<div id="55" style="left:2px; top:121px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:554px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">06. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)</div>
<div id="56" style="left:554px; top:121px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:DataUrodzenia !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- n_DASWADZAM11 -->
<div style="left:7px; top:406px; width:870px; height:325px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:100%; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#d2ffd2; border-color:#00aa00; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:868px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE ADRESOWE ŚWIADCZENIOBIORCY - ADRES ZAMIESZKANIA</div>
<div style="left:2px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Kod pocztowy</div>
<div id="101" style="left:2px; top:32px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:KodPocztowy != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>-<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:KodPocztowy,3, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Miejscowość</div>
<div id="104" style="left:2px; top:121px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Gmina / Dzielnica</div>
<div id="103" style="left:2px; top:77px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:GminaDzielnica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:152px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">05. Ulica</div>
<div id="105" style="left:2px; top:165px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:Ulica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">06. Numer domu</div>
<div id="106" style="left:2px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:NumerDomu"/>
</div>
</div>
<div style="left:194px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">07. Numer lokalu</div>
<div id="107" style="left:194px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:NumerLokalu"/>
</div>
</div>
<div style="left:410px; top:196px; width:134px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">08. Numer telefonu (1)</div>
<div id="108" style="left:410px; top:209px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:NumerTelefonu"/>
</div>
</div>
<div style="left:698px; top:196px; width:168px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">09. Symbol państwa (2)(3)</div>
<div id="109" style="left:698px; background-color:#ffffff; top:209px; width:72px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:SymbolPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:240px; width:197px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">10. Zagraniczny kod pocztowy (2)</div>
<div id="110" style="left:2px; top:253px; width:289px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</div>
</div>
<div style="left:314px; top:240px; width:465px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">11. Nazwa państwa (2)</div>
<div id="111" style="left:314px; top:253px; width:552px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:NazwaPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:171px; top:20px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Poczta</div>
<div id="102" style="left:171px; top:33px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:Poczta"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:285px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.</div>
<div style="left:3px; top:298px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</div>
<div style="left:3px; top:311px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</div>
</div>
</div>
<!-- n_DPL19 -->
<div style="left:7px; top:740px; width:870px; height:212px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:100%; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#d2ffd2; border-color:#00aa00; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:868px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE PŁATNIKA SKŁADEK</div>
<div style="left:2px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Numer NIP (wpisać bez kresek) (1)</div>
<div id="151" style="left:2px; top:32px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:NIP"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:63px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Nazwa skrócona (1)</div>
<div id="152" style="left:2px; top:76px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:NazwaSkrocona"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:107px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Nazwisko (1)</div>
<div id="153" style="left:2px; top:120px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:151px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Imię pierwsze (1)</div>
<div id="154" style="left:2px; top:164px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:197px; width:868px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Należy wpisać numer NIP albo nazwę płatnika składek lub imię i nazwisko płatnika składek.</div>
</div>
</div>
<div style="left:11px; top:965px; width:377px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Składam wniosek o przyznanie zasiłku macierzyńskiego:</div>
<div style="left:385px; top:966px; width:218px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="left:13px; top:993px; width:23px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">1.</div>
<div style="left:68px; top:993px; width:91px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">w związku z:</div>
<div style="left:164px; top:994px; width:218px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div id="9002" style="left:34px; top:985px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:ZasilekWZwiazkuZ1 ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:116px; top:1029px; width:98px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">urodzeniem</div>
<div id="9003" style="left:82px; top:1021px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc1/wnio:UrodzenieDziecka ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:308px; top:1029px; width:148px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">przyjęciem w dniu:</div>
<div style="left:59px; top:1057px; width:115px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">dziecka / dzieci:</div>
<div style="left:442px; top:1008px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9005" style="left:442px; top:1021px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc1/wnio:DataPrzyjeciaDziecka !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc1/wnio:DataPrzyjeciaDziecka, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc1/wnio:DataPrzyjeciaDziecka, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc1/wnio:DataPrzyjeciaDziecka, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:644px; top:1029px; width:199px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">na wychowanie</div>
<div id="9004" style="left:274px; top:1021px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc1/wnio:PrzyjecieNaWychowanieDziecka ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:58px; top:1086px; width:819px; height:109px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:63px; top:1091px; width:750px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE DZIECKA 1:</div>
<div style="left:63px; top:1104px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwisko:</div>
<div id="9006" style="left:63px; top:1117px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc1/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka1/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:63px; top:1148px; width:131px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Imię:</div>
<div id="9007" style="left:63px; top:1161px; width:385px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc1/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka1/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:658px; top:1148px; width:221px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data urodzenia dziecka (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9008" style="left:658px; top:1161px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc1/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka1/wnio:DataUrodzenia !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc1/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka1/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc1/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka1/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc1/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka1/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:408px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:408px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 1/3</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width:1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:553px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZAS-54</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:308px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div style="left:58px; top:35px; width:819px; height:109px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:63px; top:39px; width:750px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE DZIECKA 2:</div>
<div style="left:63px; top:52px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwisko:</div>
<div id="9009" style="left:63px; top:65px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc1/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka2/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:63px; top:96px; width:131px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Imię:</div>
<div id="9010" style="left:63px; top:109px; width:385px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc1/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka2/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:658px; top:96px; width:221px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data urodzenia dziecka (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9011" style="left:658px; top:109px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc1/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka2/wnio:DataUrodzenia !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc1/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka2/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc1/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka2/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc1/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka2/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:58px; top:155px; width:819px; height:109px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:58px; top:275px; width:819px; height:109px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:63px; top:159px; width:764px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE DZIECKA 3:</div>
<div style="left:63px; top:172px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwisko:</div>
<div id="9012" style="left:63px; top:185px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc1/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka3/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:63px; top:216px; width:131px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Imię:</div>
<div id="9013" style="left:63px; top:229px; width:385px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc1/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka3/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:658px; top:216px; width:221px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data urodzenia dziecka (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9014" style="left:658px; top:229px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc1/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka3/wnio:DataUrodzenia !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc1/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka3/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc1/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka3/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc1/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka3/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:63px; top:279px; width:778px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE DZIECKA 4:</div>
<div style="left:63px; top:292px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwisko:</div>
<div id="9015" style="left:63px; top:305px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc1/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka4/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:63px; top:336px; width:131px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Imię:</div>
<div id="9016" style="left:63px; top:349px; width:385px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc1/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka4/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:658px; top:336px; width:221px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data urodzenia dziecka (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9017" style="left:658px; top:349px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc1/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka4/wnio:DataUrodzenia !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc1/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka4/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc1/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka4/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc1/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka4/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div id="9018" style="left:34px; top:418px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:WZwiazkuZPorodem ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:13px; top:425px; width:30px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:left; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">2.</div>
<div style="left:68px; top:473px; width:143px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:left; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">za okres od dnia:</div>
<div style="left:185px; top:454px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data od (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9020" style="left:185px; top:467px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:PrzyznanieZasilkuZaOkresOd !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:PrzyznanieZasilkuZaOkresOd, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:PrzyznanieZasilkuZaOkresOd, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:PrzyznanieZasilkuZaOkresOd, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:68px; top:424px; width:278px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:left; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">w związku z przewidywaną datą porodu:</div>
<div style="left:329px; top:405px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Przewidywana data porodu (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9019" style="left:329px; top:418px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:PrzewidywanaDataPorodu !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:PrzewidywanaDataPorodu, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:PrzewidywanaDataPorodu, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:PrzewidywanaDataPorodu, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:13px; top:521px; width:30px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">3.</div>
<div style="left:68px; top:521px; width:414px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">w związku z urodzeniem po ustaniu zatrudnienia z powodu:</div>
<div style="left:461px; top:522px; width:218px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div id="9021" style="left:34px; top:513px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:WZwiazkuZUrodzeniemPoUstaniuZatrudnienia ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:116px; top:556px; width:715px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ogłoszenia upadłości pracodawcy</div>
<div id="9022" style="left:82px; top:548px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:PowodUstaniaZatrudnienia/wnio:OgloszenieUpadlosciPracodawcy ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:116px; top:592px; width:715px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">likwidacji pracodawcy</div>
<div style="left:60px; top:656px; width:109px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">dziecka / dzieci:</div>
<div id="9023" style="left:82px; top:584px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:PowodUstaniaZatrudnienia/wnio:LikwidacjaPracodawcy ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="9024" style="left:82px; top:620px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:PowodUstaniaZatrudnienia/wnio:RozwiazanieUmowyOPraceZNaruszeniemPrzepisow ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:116px; top:628px; width:715px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">rozwiązania umowy o pracę z naruszeniem przepisów prawa, stwierdzonym prawomocnym orzeczeniem sądu</div>
<div style="left:58px; top:684px; width:819px; height:109px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:58px; top:804px; width:819px; height:109px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:64px; top:689px; width:750px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE DZIECKA 1:</div>
<div style="left:64px; top:702px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwisko:</div>
<div id="9025" style="left:64px; top:715px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:PowodUstaniaZatrudnienia/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka1/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:64px; top:746px; width:131px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Imię:</div>
<div id="9026" style="left:64px; top:759px; width:385px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:PowodUstaniaZatrudnienia/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka1/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:658px; top:746px; width:221px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data urodzenia dziecka (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9027" style="left:658px; top:759px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:PowodUstaniaZatrudnienia/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka1/wnio:DataUrodzenia !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:PowodUstaniaZatrudnienia/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka1/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:PowodUstaniaZatrudnienia/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka1/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:PowodUstaniaZatrudnienia/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka1/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:64px; top:808px; width:750px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE DZIECKA 2:</div>
<div style="left:64px; top:821px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwisko:</div>
<div id="9028" style="left:64px; top:834px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:PowodUstaniaZatrudnienia/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka2/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:64px; top:865px; width:131px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Imię:</div>
<div id="9029" style="left:64px; top:878px; width:385px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:PowodUstaniaZatrudnienia/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka2/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:658px; top:865px; width:221px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data urodzenia dziecka (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9030" style="left:658px; top:878px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:PowodUstaniaZatrudnienia/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka2/wnio:DataUrodzenia !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:PowodUstaniaZatrudnienia/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka2/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:PowodUstaniaZatrudnienia/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka2/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:PowodUstaniaZatrudnienia/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka2/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:58px; top:924px; width:819px; height:109px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:58px; top:1044px; width:819px; height:109px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:64px; top:928px; width:764px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE DZIECKA 3:</div>
<div style="left:64px; top:941px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwisko:</div>
<div id="9031" style="left:64px; top:954px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:PowodUstaniaZatrudnienia/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka3/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:64px; top:985px; width:131px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Imię:</div>
<div id="9032" style="left:64px; top:998px; width:385px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:PowodUstaniaZatrudnienia/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka3/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:658px; top:985px; width:222px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data urodzenia dziecka (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9033" style="left:658px; top:998px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:PowodUstaniaZatrudnienia/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka3/wnio:DataUrodzenia !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:PowodUstaniaZatrudnienia/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka3/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:PowodUstaniaZatrudnienia/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka3/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:PowodUstaniaZatrudnienia/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka3/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:64px; top:1048px; width:778px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE DZIECKA 4:</div>
<div style="left:64px; top:1061px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwisko:</div>
<div id="9034" style="left:64px; top:1074px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:PowodUstaniaZatrudnienia/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka4/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:64px; top:1105px; width:131px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Imię:</div>
<div id="9035" style="left:64px; top:1118px; width:385px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:PowodUstaniaZatrudnienia/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka4/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:658px; top:1105px; width:222px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data urodzenia dziecka (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9036" style="left:658px; top:1118px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:PowodUstaniaZatrudnienia/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka4/wnio:DataUrodzenia !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:PowodUstaniaZatrudnienia/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka4/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:PowodUstaniaZatrudnienia/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka4/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:PowodUstaniaZatrudnienia/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka4/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:408px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:408px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 2/3</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width:1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:553px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZAS-54</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:308px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div style="left:13px; top:43px; width:31px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">4.</div>
<div style="left:68px; top:43px; width:116px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">w związku ze:</div>
<div style="left:173px; top:44px; width:218px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div id="9037" style="left:34px; top:35px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:ZasilekWZwiazkuZ2 ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:116px; top:70px; width:715px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">skróceniem przez matkę dziecka okresu wypłaty zasiłku macierzyńskiego po wykorzystaniu co najmniej 14 tygodni po porodzie</div>
<div id="9038" style="left:82px; top:70px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc2/wnio:SkrocenieOkresuWyplatyZasilku ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:116px; top:106px; width:715px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">przerwaniem na wniosek matki dziecka okresu wypłaty zasiłku macierzyńskiego z powodu jej pobytu w szpitalu po wykorzystaniu zasiłku macierzyńskiego w wymiarze co najmniej 8 tygodni po porodzie</div>
<div id="9039" style="left:82px; top:106px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc2/wnio:PrzerwanieOkresuWyplatyZasilku ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="9040" style="left:82px; top:142px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc2/wnio:SmiercMatkiDziecka ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:116px; top:150px; width:715px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">śmiercią matki dziecka</div>
<div id="9041" style="left:82px; top:178px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc2/wnio:PorzucenieDzieckaPrzezMatke ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:116px; top:186px; width:715px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">porzuceniem dziecka przez matkę</div>
<div style="left:59px; top:234px; width:136px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:left; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">za okres od dnia:</div>
<div style="left:184px; top:214px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data od (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9042" style="left:184px; top:227px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc2/wnio:ZaOkresOdDnia !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc2/wnio:ZaOkresOdDnia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc2/wnio:ZaOkresOdDnia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc2/wnio:ZaOkresOdDnia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:58px; top:263px; width:819px; height:229px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:64px; top:273px; width:764px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE MATKI DZIECKA:</div>
<div style="left:64px; top:290px; width:131px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Numer PESEL: (1)</div>
<div id="9043" style="left:64px; top:303px; width:265px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc2/wnio:DaneMatkiDziecka/wnio:PESEL"/>
</div>
</div>
<div style="left:64px; width:273px; font-family:arial; font-size:12px; top:333px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Rodzaj dokumentu tożsamości: <br/>jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport - 2</div>
<div id="9044" style="left:328px; top:348px; width:48px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc2/wnio:DaneMatkiDziecka/wnio:RodzajDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:64px; top:473px; width:719px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu. </div>
<div style="left:400px; top:335px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Seria i numer dokumentu:</div>
<div id="9045" style="left:400px; top:348px; width:361px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc2/wnio:DaneMatkiDziecka/wnio:SeriaINumerDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:64px; top:381px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwisko:</div>
<div id="9046" style="left:64px; top:394px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc2/wnio:DaneMatkiDziecka/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:64px; top:425px; width:131px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Imię:</div>
<div id="9047" style="left:64px; top:438px; width:385px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc2/wnio:DaneMatkiDziecka/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:13px; top:520px; width:31px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">5.</div>
<div style="left:68px; top:520px; width:261px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">w związku z wypisaniem ze szpitala:</div>
<div style="left:314px; top:521px; width:218px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div id="9048" style="left:34px; top:512px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:WZwiazkuZWypisaniemZeSzpitala ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:116px; top:556px; width:60px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">mnie</div>
<div id="9049" style="left:82px; top:548px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:OsobaWypisana/wnio:Wnioskodawca ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:308px; top:556px; width:64px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">dziecka</div>
<div id="9050" style="left:274px; top:548px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:OsobaWypisana/wnio:Dziecko ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:63px; top:605px; width:136px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">za okres od dnia:</div>
<div style="left:202px; top:584px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data od (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9051" style="left:202px; top:597px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:OsobaWypisana/wnio:ZaOkresOd !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:OsobaWypisana/wnio:ZaOkresOd, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:OsobaWypisana/wnio:ZaOkresOd, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:OsobaWypisana/wnio:ZaOkresOd, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:8px; top:663px; width:870px; height:133px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:11px; top:673px; width:388px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Proszę o przekazanie świadczenia na poniższy rachunek:</div>
<div style="left:392px; top:674px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div id="9062" style="left:34px; top:701px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieSwiadczeniaNaRachunek/wnio:Bank ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:68px; top:708px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:left; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">w banku:</div>
<div id="9063" style="left:226px; top:701px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieSwiadczeniaNaRachunek/wnio:KasaOszczednosciowoKredytowa ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:260px; top:708px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej:</div>
<div style="left:58px; top:747px; width:333px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Numer rachunku:</div>
<div id="9064" style="left:58px; top:761px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieSwiadczeniaNaRachunek/wnio:NumerRachunku"/>
</div>
</div>
<!-- n_MiejscowoscDataPodpis3 -->
<div style="left:7px; top:932px; width:870px; height:52px; position:absolute;">
<div style="left:174px; top:38px; width:92px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Miejscowość)</div>
<div id="10001" style="left:3px; top:6px; width:457px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div id="10002" style="left:469px; top:6px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:455px; top:38px; width:198px; text-align:center; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Data: dd / mm / rrrr)</div>
<div style="left:668px; top:23px; width:210px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:verdana; text-align:center; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">......................................</div>
<div style="left:749px; top:38px; width:56px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Podpis)</div>
</div>
<div style="left:7px; top:1028px; width:870px; height:180px; display:block; position:absolute;">
<font style="font-family:verdana; font-size: 12px;">
<xsl:copy-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Informacja1"/>
</font>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:408px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:408px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 3/3</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
</body>
</html>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>