10592
| ID | 10592 |
|---|
| Data | 2021-04-21 |
|---|
| Symbol | 2021/04/21/10592 |
|---|
| Instytucja | Urząd Miasta Otwock |
|---|
| Nazwa | Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi z nieruchomości znajdujących się w granicach administracyjnych gminy Otwock. |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2021/04/21/10592/" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" version="1.0">
<xsl:template match="/">
<xsl:for-each select="wnio:Dokument">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head/>
<body>
<p style="text-align: center;">
<strong>
<span>DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI</span>
</strong>
</p>
<p style="text-align: center;">
<strong>
<span>z</span>
</strong>
<strong>
<span> nieruchomości</span>
</strong>
<strong>
<span> znajdujących się w granicach administracyjnych Gminy Otwock</span>
</strong>
</p>
<p style="text-align: justify;">
<strong>
<em>
<span>Podstawa prawna:</span>
</em>
</strong>
<em>
<span> art. 6n. ust 1 pkt 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku<br/> w gminach (t.j. Dz. U. 2020 r., poz. 1439 ze zm.);</span>
</em>
</p>
<p style="text-align: justify;">
<strong>
<em>
<span>Składający: </span>
</em>
</strong>
<em>
<span>Właściciele nieruchomości znajdujących się w granicach administracyjnych Gminy Otwock, przez których rozumie się także – w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 13 września 1996 r.<br/> o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. 2020 r., poz. 1439 ze zm.) – współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością;</span>
</em>
</p>
<p style="text-align: justify;">
<strong>
<em>
<span>Termin składania:</span>
</em>
</strong>
<em>
<span> w terminie 14 dni od daty zamieszkania w nieruchomości lub do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiły zmiany;</span>
</em>
</p>
<p style="text-align: justify;">
<strong>
<em>
<span>Miejsce i sposób składania:</span>
</em>
</strong>
<em>
<span> Urząd Miasta Otwocka właściwy ze względu na miejsce położenia nieruchomości, ul. Armii Krajowej 5, 05-400 Otwock; <strong>deklarację składa się w formie pisemnej:</strong> w Biurze Obsługi Mieszkańców Urzędu Miasta Otwocka lub drogą pocztową na adres Urzędu Miasta Otwocka albo za pomocą platformy e-PUAP.</span>
</em>
</p>
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-width: 1px; border-style: solid; width: 100%; border-collapse: collapse;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="6" style="border: 1pt solid windowtext; background: #8eaadb; padding: 0cm 5.4pt; vertical-align: top;">
<p style="text-align: justify;">
<strong>
<span>A</span>
</strong>
<span>. <strong>OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI:</strong>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="6" style="border: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;">
<div style="text-align: left; margin-top: 5px;">
<span>Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji</span>
<span>(zaznaczyć właściwą opcję)</span>
</div>
<div style="text-align: left; margin-left: 28.65pt; text-indent: -1.0cm; background: white;">
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:a_okolicznosc) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>pierwsza deklaracja obowiązuje od dnia </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:a_okolicznosc) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>zmiana deklaracji obowiązuje od dnia </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:a_okolicznosc) = normalize-space(' 3 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>korekta deklaracji obowiązuje od dnia </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:a_okolicznosc) = normalize-space(' 4 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>wygaśnięcie obowiązku od dnia </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
<div style="text-align: left; margin-left: 28.65pt; text-indent: -1.0cm; background: white;">
<span>
<br/>
</span>
</div>
<div style="text-align: left; margin-left: 28.65pt; text-indent: -1.0cm; background: white;">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:a_sekcja1">
<xsl:if test="../wnio:a_okolicznosc = '1'"> <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:a_data_sekcja1"/>
</xsl:if> (data powstania obowiązku) <sub>1</sub>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</div>
<div style="text-align: left; margin-left: 28.65pt; text-indent: -1.0cm; background: white;">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:a_sekcja2">
<xsl:if test="../wnio:a_okolicznosc = '2'"> <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:a_data_sekcja2"/>
</xsl:if> (data powstania obowiązku) <sub>2</sub>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</div>
<div style="text-align: left; margin-left: 28.65pt; text-indent: -1.0cm; background: white;">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:a_sekcja3">
<xsl:if test="../wnio:a_okolicznosc = '3'"> <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:a_data_sekcja3"/>
</xsl:if> (data powstania obowiązku) <sub>3</sub>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</div>
<div style="text-align: left; margin-left: 28.65pt; text-indent: -1.0cm; background: white;">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:a_sekcja4">
<xsl:if test="../wnio:a_okolicznosc = '4'"> <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:a_data_sekcja4"/>
</xsl:if> (data wygaśnięcia obowiązku) <sub>4</sub>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</div>
<div> </div>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="6" style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; background: #8eaadb; padding: 0cm 5.4pt; vertical-align: top;">
<p style="text-align: justify;">
<strong>
<span>B. STATUS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ:</span>
</strong>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="6" style="border: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;">
<div style="text-align: left; margin-top: 5px; margin-left: 1.0cm; text-indent: -1.0cm; background: white;">
<span>Tytuł prawny do nieruchomości</span>
<span>(zaznaczyć właściwą opcję)</span>
</div>
<div style="text-align: left; margin-left: 1.0cm; text-indent: -1.0cm; background: white;">
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:b_tytul) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Właściciel </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:b_tytul) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Współwłaściciel </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:b_tytul) = normalize-space(' 3 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Użytkownik wieczysty </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:b_tytul) = normalize-space(' 4 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:b_tytul) = normalize-space(' 5 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Inny podmiot władający nieruchomością </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
<div style="text-align: left; margin-left: 1.0cm; text-indent: -1.0cm; background: white;">
<span>
<br/>
</span>
</div>
<div style="text-align: left; margin-left: 1.0cm; text-indent: -1.0cm; background: white;">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:b_sekcja">
<xsl:if test="../wnio:b_tytul = '5'"> (podać jaki) <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:jaki"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</div>
<div style="text-align: left; margin-left: 1.0cm; text-indent: -1.0cm; background: white;">
<span>
<br/>
</span>
</div>
<div style="text-align: left; margin-left: 1.0cm; text-indent: -1.0cm; background: white;">
<span>
<br/>
</span>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="6" style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; background: #8eaadb; padding: 0cm 5.4pt; vertical-align: top;">
<p>
<strong>
<span>C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ:</span>
</strong>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="6" style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; background: #d9e2f3; padding: 0cm 5.4pt; vertical-align: top;">
<p style="text-align: justify;">
<strong>
<span>C.1. OSOBA FIZYCZNA:</span>
</strong>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3" style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt; height: 26.9pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: left; margin-top: 5px; margin-bottom: 3px;">
<strong>
<span>1.</span>
</strong>
<span> Nazwisko</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:c_nazwisko"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<br/>
</span>
</div>
</td>
<td colspan="3" style="border-top: none; border-left: none; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-right: 1pt solid windowtext; padding: 0cm 5.4pt; height: 26.9pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: left; margin-top: 5px; margin-bottom: 3px;">
<strong>
<span>2.</span>
</strong>
<span> Imię (Imiona)</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:c_imie"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<br/>
</span>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3" style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt; height: 26.8pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: left; margin-top: 5px; margin-bottom: 3px;">
<strong>
<span>3.</span>
</strong>
<span> Pesel</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:c_pesel"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<br/>
</span>
</div>
</td>
<td colspan="3" style="border-top: none; border-left: none; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-right: 1pt solid windowtext; padding: 0cm 5.4pt; height: 26.8pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: left; margin-top: 5px; margin-bottom: 3px;">
<strong>
<span>4.</span>
</strong>
<span> Nr tel. <strong>*</strong>
</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:c_nrtele"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<br/>
</span>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="6" style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt; height: 26.8pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: justify; margin-top: 5px; margin-bottom: 3px;">
<strong>
<span>5.</span>
</strong>
<span> Adres e-mail <strong>*</strong>
</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:c_adres_email"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<br/>
</span>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="6" style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; background: #d9e2f3; padding: 0cm 5.4pt; vertical-align: top;">
<p style="text-align: justify;">
<strong>
<span>C.2. INNE PODMIOTY:</span>
</strong>
<strong>
<sub>5</sub>
</strong>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="6" style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt; height: 21.6pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: left; margin-top: 5px; margin-bottom: 3px;">
<strong>
<span>6.</span>
</strong>
<span> Pełna nazwa podmiotu</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:c2_pelna"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<br/>
</span>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt; height: 21.6pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: left; margin-top: 5px; margin-bottom: 3px;">
<strong>
<span>7.</span>
</strong>
<span> KRS</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:c2_krs"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<br/>
</span>
</div>
</td>
<td colspan="2" style="border-top: none; border-left: none; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-right: 1pt solid windowtext; padding: 0cm 5.4pt; height: 21.6pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: left; margin-top: 5px; margin-bottom: 3px;">
<strong>
<span>8.</span>
</strong>
<span> NIP</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:c2_nip"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<br/>
</span>
</div>
</td>
<td colspan="2" style="border-top: none; border-left: none; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-right: 1pt solid windowtext; padding: 0cm 5.4pt; height: 21.6pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: left; margin-top: 5px; margin-bottom: 3px;">
<strong>
<span>9.</span>
</strong>
<span> REGON</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:c2_regon"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<br/>
</span>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt; height: 21.6pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: left; margin-top: 5px; margin-bottom: 3px;">
<strong>
<span>10.</span>
</strong>
<span> Nr tel.<strong>*</strong>
</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:c2_tele"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<br/>
</span>
</div>
</td>
<td colspan="4" style="border-top: none; border-left: none; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-right: 1pt solid windowtext; padding: 0cm 5.4pt; height: 21.6pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: left; margin-top: 5px; margin-bottom: 3px;">
<strong>
<span>11.</span>
</strong>
<span> Adres e-mail<strong>*</strong>
</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:c2_adres"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<br/>
</span>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="6" style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt; height: 21.6pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: left; margin-top: 5px; margin-bottom: 3px;">
<strong>
<span>12.</span>
</strong>
<span> Osoba/y upoważniona/e do reprezentowania podmiotu</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:c2_osoba"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<br/>
</span>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="6" style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt; height: 21.6pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: left; margin-top: 5px; margin-bottom: 3px;">
<strong>
<span>13.</span>
</strong>
<span> Dokument potwierdzający prawo do reprezentowania podmiotu</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:c2_dokumen"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<br/>
</span>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="6" style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; background: #8eaadb; padding: 0cm 5.4pt; vertical-align: top;">
<p style="text-align: justify;">
<strong>
<span>D.</span>
</strong>
<strong>
<span>DANE NIERUCHOMOŚCI - na której zamieszkują mieszkańcy i powstają odpady komunalne </span>
</strong>
<sub>
<strong>
<span>7</span>
</strong>
</sub>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt; height: 18.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: left; margin-top: 5px; margin-bottom: 3px;">
<strong>
<span>14.</span>
</strong>
<span> Kraj</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:d_kraj"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<br/>
</span>
</div>
</td>
<td colspan="2" style="border-top: none; border-left: none; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-right: 1pt solid windowtext; padding: 0cm 5.4pt; height: 18.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: left; margin-top: 5px; margin-bottom: 3px;">
<strong>
<span>15</span>
</strong>
<span>. Województwo</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:d_woj"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<br/>
</span>
</div>
</td>
<td colspan="2" style="border-top: none; border-left: none; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-right: 1pt solid windowtext; padding: 0cm 5.4pt; height: 18.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: left; margin-top: 5px; margin-bottom: 3px;">
<strong>
<span>16.</span>
</strong>
<span> Powiat</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:d_pow"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<br/>
</span>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt; height: 18.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: left; margin-top: 5px; margin-bottom: 3px;">
<strong>
<span>17.</span>
</strong>
<span> Gmina</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:d_gmin"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<br/>
</span>
</div>
</td>
<td colspan="4" style="border-top: none; border-left: none; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-right: 1pt solid windowtext; padding: 0cm 5.4pt; height: 18.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: left; margin-top: 5px; margin-bottom: 3px;">
<strong>
<span>18.</span>
</strong>
<span> Ulica</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:d_ulica"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<br/>
</span>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt; height: 18.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: left; margin-top: 5px; margin-bottom: 3px;">
<strong>
<span>19. </span>
</strong>
<span>Nr domu/lokalu</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:d_nrdom"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<br/>
</span>
</div>
</td>
<td colspan="2" style="border-top: none; border-left: none; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-right: 1pt solid windowtext; padding: 0cm 5.4pt; height: 18.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: left; margin-top: 5px; margin-bottom: 3px;">
<strong>
<span>20. </span>
</strong>
<span>Miejscowość</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:d_miejsc"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<br/>
</span>
</div>
</td>
<td colspan="2" style="border-top: none; border-left: none; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-right: 1pt solid windowtext; padding: 0cm 5.4pt; height: 18.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: left; margin-top: 5px; margin-bottom: 3px;">
<strong>
<span>21. </span>
</strong>
<span>Kod pocztowy</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:d_kodpo"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<br/>
</span>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="6" style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; background: #8eaadb; padding: 0cm 5.4pt; vertical-align: top;">
<p style="text-align: justify;">
<strong>
<span>E.</span>
</strong>
<span> <strong>ADRES DO KORESPONDENCJI – wypełnić jeśli jest inny, niż adres nieruchomości z pkt. D</strong>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt; height: 24.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: left; margin-top: 5px; margin-bottom: 3px;">
<strong>
<span>22.</span>
</strong>
<span> Kraj</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:e_kraj"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<br/>
</span>
</div>
</td>
<td colspan="2" style="border-top: none; border-left: none; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-right: 1pt solid windowtext; padding: 0cm 5.4pt; height: 24.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: left; margin-top: 5px; margin-bottom: 3px;">
<strong>
<span>23.</span>
</strong>
<span> Województwo</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:e_woj"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<br/>
</span>
</div>
</td>
<td colspan="2" style="border-top: none; border-left: none; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-right: 1pt solid windowtext; padding: 0cm 5.4pt; height: 24.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: left; margin-top: 5px; margin-bottom: 3px;">
<strong>
<span>24.</span>
</strong>
<span> Powiat</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:e_pow"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<br/>
</span>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt; height: 24.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: left; margin-top: 5px; margin-bottom: 3px;">
<strong>
<span>25.</span>
</strong>
<span> Gmina</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:e_gmin"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<br/>
</span>
</div>
</td>
<td colspan="4" style="border-top: none; border-left: none; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-right: 1pt solid windowtext; padding: 0cm 5.4pt; height: 24.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: left; margin-top: 5px; margin-bottom: 3px;">
<strong>
<span>26.</span>
</strong>
<span> Ulica</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:e_ulic"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<br/>
</span>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt; height: 24.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: left; margin-top: 5px; margin-bottom: 3px;">
<strong>
<span>27</span>
</strong>
<span>. Nr domu/lokalu</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:e_nr_dom"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<br/>
</span>
</div>
</td>
<td colspan="2" style="border-top: none; border-left: none; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-right: 1pt solid windowtext; padding: 0cm 5.4pt; height: 24.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: left; margin-top: 5px; margin-bottom: 3px;">
<strong>
<span>28</span>
</strong>
<span>. Miejscowość</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:e_miejsc"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<br/>
</span>
</div>
</td>
<td colspan="2" style="border-top: none; border-left: none; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-right: 1pt solid windowtext; padding: 0cm 5.4pt; height: 24.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: left; margin-top: 5px; margin-bottom: 3px;">
<strong>
<span>29</span>
</strong>
<span>.Kod pocztowy</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:e_kodpocz"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<br/>
</span>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="6" style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; background: #8eaadb; padding: 0cm 5.4pt; vertical-align: top;">
<p style="text-align: justify;">
<strong>
<span>F. INFORMACJA O SPOSOBIE POSTĘPOWANIA Z ODPADAMI KOMUNALNYMI </span>
</strong>
<strong>
<sub>8</sub>
</strong>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="6" style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: left; margin-top: 10px;">
<strong>
<span>Oświadczam</span>
</strong>
<span>, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji odpady</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<strong>
<span>będą zbierane w sposób selektywny</span>
</strong>
<span> (odpady segregowane) </span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<br/>
</span>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="6" style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; background: #8eaadb; padding: 0cm 5.4pt; vertical-align: top;">
<p style="text-align: justify;">
<strong>
<span>G. LICZBA MIESZKAŃCÓW ZAMIESZKUJĄCYCH DANĄ NIERUCHOMOŚĆ</span>
</strong>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="6" style="border: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;">
<div style="text-align: justify; margin-top: 10px;">
<strong>
<span>Oświadczam, że na terenie nieruchomości zamieszkuje <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:g_liczba"/>
</span>
</xsl:if>
</span> osób.</span>
</strong>
</div>
<div style="text-align: justify; margin-bottom: 10px;">
<span>(wskazanej w części D niniejszej deklaracji)</span>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="6" style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; background: #8eaadb; padding: 0cm 5.4pt; vertical-align: top;">
<p style="text-align: justify;">
<strong>
<span style="font-size: 15px; font-family: 'Calibri',sans-serif;">H. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI:</span>
</strong>
<strong>
<span> <sub>9</sub>
</span>
</strong>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="6" style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; background: #d9e2f3; padding: 0cm 5.4pt; vertical-align: top;">
<p style="text-align: justify; margin-bottom: 3px; margin-top: 3px;">
<strong>
<span>H.1. DOTYCZY OSÓB<span style="text-decoration: underline;"> NIEPOSIADAJĄCYCH KARTY DUŻEJ RODZINY </span>I NIERUCHOMOŚCI JEDNORODZINNYCH<span style="text-decoration: underline;"> NIEPOSIADAJĄCYCH PRZYDOMOWEGO KOMPOSTOWNIKA:</span>
</span>
</strong>
</p>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-size: 12px; font-family: 'Calibri',sans-serif;">(zamieszkujących na terenie nieruchomości wskazanej w punkcie D)</span>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt; height: 4.4pt; vertical-align: top;">
<div style="font-size: 12px; text-align: center;">
<strong>
<span>Liczba osób<br/> zamieszkujących</span>
</strong>
</div>
<div style="font-size: 12px; text-align: center;">
<strong>
<span>nieruchomość</span>
</strong>
</div>
<div style="font-size: 12px; text-align: center;">
<strong>
<span>nieposiadających Karty Dużej Rodziny</span>
</strong>
</div>
</td>
<td colspan="2" style="border-top: none; border-left: none; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-right: 1pt solid windowtext; padding: 0cm 5.4pt; height: 4.4pt; vertical-align: top;">
<div style="font-size: 12px; text-align: center;">
<strong>
<span>Stawka opłaty ustalona</span>
</strong>
</div>
<div style="font-size: 12px; text-align: center;">
<strong>
<span>w obowiązującej<br/> uchwale [ zł/osobę/miesiąc</span>
</strong>
</div>
</td>
<td colspan="2" style="border-top: none; border-left: none; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-right: 1pt solid windowtext; padding: 0cm 5.4pt; height: 4.4pt; vertical-align: top;">
<div style="font-size: 12px; text-align: center;">
<strong>
<span>Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi</span>
</strong>
</div>
<div style="font-size: 12px; text-align: center;">
<strong>
<em>
<span>/kol. 1 x kol. 2/</span>
</em>
</strong>
</div>
<div style="font-size: 12px; text-align: center;">
<strong>
<span>[ zł/miesiąc]</span>
</strong>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt; height: 4.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: center;">
<strong>
<span>1</span>
</strong>
</div>
</td>
<td colspan="2" style="border-top: none; border-left: none; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-right: 1pt solid windowtext; padding: 0cm 5.4pt; height: 4.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: center;">
<strong>
<span>2</span>
</strong>
</div>
</td>
<td colspan="2" style="border-top: none; border-left: none; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-right: 1pt solid windowtext; padding: 0cm 5.4pt; height: 4.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: center;">
<strong>
<span>3</span>
</strong>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt; height: 4.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: center; margin-top: 5px; margin-bottom: 5px;">
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:h1_liczba"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
</td>
<td colspan="2" style="width: 163.0pt; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-right: solid windowtext 1.0pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; height: 4.4pt;">
<div style="text-align: center;">
<strong>
<span>36,00</span>
</strong>
</div>
</td>
<td colspan="2" style="border-top: none; border-left: none; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-right: 1pt solid windowtext; padding: 0cm 5.4pt; height: 4.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: center; margin-top: 5px; margin-bottom: 5px;">
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:h1_wysokosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="6" style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; background: #d9e2f3; padding: 0cm 5.4pt; vertical-align: top;">
<p style="text-align: justify;">
<strong>
<span>H.2.</span>
</strong>
<strong>
<span>ZWOLNIENIE DOTYCZĄCE OSÓB POSIADAJĄCYCH KARTĘ DUŻEJ RODZINY</span>
</strong>
</p>
<div>
<span>(zamieszkujących na terenie nieruchomości wskazanej w punkcie D)</span>
</div>
<div>
<span>
<br/>
</span>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="6" style="border: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;">
<div style="text-align: justify;">
<strong>
<span>Oświadczam, że posiadam Kartę Dużej Rodziny</span>
</strong>
<span>(<em>zaznaczyć właściwą opcję</em>):</span>
</div>
<div style="text-align: justify;">
<span>(w załączeniu kopia Karty Dużej Rodziny)<strong>**</strong>
</span>
</div>
<div style="text-align: center; margin-top: 10px; margin-bottom: 10px;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:h2_karta) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Tak </span>
</label>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:h2_karta) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Nie </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</div>
<div style="text-align: center; margin-bottom: 10px;">
<strong>
<em>
<span>NIERUCHOMOŚĆ WSKAZANA W PUNKCIE D, ZAMIESZKANA JEST PRZEZ RODZINĘ WIELODZIETNĄ, O KTÓREJ MOWA W USTAWIE Z DNIA 5 GRUDNIA 2014 ROKU O KARCIE DUŻEJ RODZINY</span>
</em>
</strong>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt; height: 4.4pt; vertical-align: top;">
<div style="font-size: 12px; text-align: center;">
<strong>
<span>Liczba osób<br/> zamieszkujących nieruchomość posiadających Kartę Dużej Rodziny</span>
</strong>
</div>
</td>
<td colspan="2" style="border-top: none; border-left: none; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-right: 1pt solid windowtext; padding: 0cm 5.4pt; height: 4.4pt; vertical-align: top;">
<div style="font-size: 12px; text-align: center;">
<strong>
<span>Stawka opłaty ustalona</span>
</strong>
</div>
<div style="font-size: 12px; text-align: center;">
<strong>
<span>w obowiązującej<br/> uchwale</span>
</strong>
</div>
<div style="font-size: 12px; text-align: center;">
<strong>
<span>[ zł/osobę/miesiąc]</span>
</strong>
</div>
</td>
<td colspan="2" style="border-top: none; border-left: none; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-right: 1pt solid windowtext; padding: 0cm 5.4pt; height: 4.4pt; vertical-align: top;">
<div style="font-size: 12px; text-align: center;">
<strong>
<span>Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi</span>
</strong>
</div>
<div style="font-size: 12px; text-align: center;">
<strong>
<em>
<span>/kol. 1 x kol. 2/</span>
</em>
</strong>
</div>
<div style="font-size: 12px; text-align: center;">
<strong>
<span>[ zł/miesiąc]</span>
</strong>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt; height: 4.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: center;">
<strong>
<span>1</span>
</strong>
</div>
</td>
<td colspan="2" style="border-top: none; border-left: none; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-right: 1pt solid windowtext; padding: 0cm 5.4pt; height: 4.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: center;">
<strong>
<span>2</span>
</strong>
</div>
</td>
<td colspan="2" style="border-top: none; border-left: none; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-right: 1pt solid windowtext; padding: 0cm 5.4pt; height: 4.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: center;">
<strong>
<span>3</span>
</strong>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt; height: 4.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: center; margin-top: 5px; margin-bottom: 5px;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:h2_liczba"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</div>
</td>
<td colspan="2" style="width: 163.0pt; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-right: solid windowtext 1.0pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; height: 4.4pt;">
<div style="text-align: center;">
<strong>
<span>30,60</span>
</strong>
</div>
</td>
<td colspan="2" style="border-top: none; border-left: none; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-right: 1pt solid windowtext; padding: 0cm 5.4pt; height: 4.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: center; margin-top: 5px; margin-bottom: 5px;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:h2_wysokosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="6" style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; background: #d9e2f3; padding: 0cm 5.4pt; vertical-align: top;">
<p style="text-align: justify;">
<strong>
<span>H.3.</span>
</strong>
<strong>
<span>ZWOLNIENIE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI JEDNORODZINNYCH POSIADAJĄCYCH PRZYDOMOWY KOMPOSTOWNIK</span>
</strong>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="6" style="border: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;">
<div style="text-align: left;">
<strong>
<span>Oświadczam, że posiadam kompostownik i kompostuję w nim odpady biodegradowalne:</span>
</strong>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>(<em>zaznaczyć</em>
</span>
<span>właściwą opcję)</span>
</div>
<div style="text-align: center; margin-top: 10px; margin-bottom: 10px;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:h3_zwolnienie) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Tak </span>
</label>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:h3_zwolnienie) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Nie </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt; height: 4.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: center;">
<span> </span>
</div>
</td>
<td colspan="2" style="border-top: none; border-left: none; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-right: 1pt solid windowtext; padding: 0cm 5.4pt; height: 4.4pt; vertical-align: top;">
<div style="font-size: 12px; text-align: center;">
<strong>
<span>Liczba osób<br/> zamieszkujących nieruchomość</span>
</strong>
</div>
</td>
<td colspan="2" style="border-top: none; border-left: none; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-right: 1pt solid windowtext; padding: 0cm 5.4pt; height: 4.4pt; vertical-align: top;">
<div style="font-size: 12px; text-align: center;">
<strong>
<span>Stawka opłaty ustalona</span>
</strong>
</div>
<div style="font-size: 12px; text-align: center;">
<strong>
<span>w obowiązującej<br/> uchwale</span>
</strong>
</div>
<div style="font-size: 12px; text-align: center;">
<strong>
<span>[ zł/osobę/miesiąc]</span>
</strong>
</div>
</td>
<td style="border-top: none; border-left: none; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-right: 1pt solid windowtext; padding: 0cm 5.4pt; height: 4.4pt; vertical-align: top;">
<div style="font-size: 12px; text-align: center;">
<strong>
<span>Wysokość miesięcznej</span>
</strong>
</div>
<div style="font-size: 12px; text-align: center;">
<strong>
<span>opłaty za gospodarowanie</span>
</strong>
</div>
<div style="font-size: 12px; text-align: center;">
<strong>
<span>odpadami komunalnymi</span>
</strong>
</div>
<div style="font-size: 12px; text-align: center;">
<strong>
<em>
<span>/kol. 1 x kol. 2 /</span>
</em>
</strong>
</div>
<div style="font-size: 12px; text-align: center;">
<strong>
<span>[ zł/miesiąc]</span>
</strong>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt; height: 4.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: center;">
<span> </span>
</div>
</td>
<td colspan="2" style="border-top: none; border-left: none; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-right: 1pt solid windowtext; padding: 0cm 5.4pt; height: 4.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: center;">
<strong>
<span>1</span>
</strong>
</div>
</td>
<td colspan="2" style="border-top: none; border-left: none; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-right: 1pt solid windowtext; padding: 0cm 5.4pt; height: 4.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: center;">
<strong>
<span>2</span>
</strong>
</div>
</td>
<td style="border-top: none; border-left: none; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-right: 1pt solid windowtext; padding: 0cm 5.4pt; height: 4.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: center;">
<strong>
<span>3</span>
</strong>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt; height: 4.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: center;">
<span>WYLICZENIE STAWKI DLA OSÓB <strong>NIEPOSIADAJĄCYCH KARTY DUŻEJ RODZINY</strong>
</span>
</div>
</td>
<td colspan="2" style="border-top: none; border-left: none; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-right: 1pt solid windowtext; padding: 0cm 5.4pt; height: 4.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: center; margin-top: 5px; margin-bottom: 5px;">
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:h3_liczba_nieposiad"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
</td>
<td colspan="2" style="width: 163.0pt; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-right: solid windowtext 1.0pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; height: 4.4pt;">
<div style="text-align: center;">
<strong>
<span>35,00</span>
</strong>
</div>
</td>
<td style="border-top: none; border-left: none; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-right: 1pt solid windowtext; padding: 0cm 5.4pt; height: 4.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: center; margin-top: 5px; margin-bottom: 5px;">
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:h3_wysokosc_nieposiad"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: center;">
<span>WYLICZENIE STAWKI DLA OSÓB <strong>POSIADAJĄCYCH KARTĘ DUŻEJ RODZINY</strong>
</span>
</div>
</td>
<td colspan="2" style="border-top: none; border-left: none; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-right: 1pt solid windowtext; padding: 0cm 5.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: center; margin-top: 5px; margin-bottom: 5px;">
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:h3_liczba_posiad"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
</td>
<td colspan="2" style="width: 163.0pt; border-top: none; border-left: none; border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-right: solid windowtext 1.0pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; height: 4.4pt;">
<div style="text-align: center;">
<strong>
<span>29,60</span>
</strong>
</div>
</td>
<td style="border-top: none; border-left: none; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-right: 1pt solid windowtext; padding: 0cm 5.4pt; vertical-align: top;">
<div style="text-align: center; margin-top: 5px; margin-bottom: 5px;">
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:h3_wysokosc_posiad"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="6" style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; background: #d9e2f3; padding: 0cm 5.4pt; vertical-align: top;">
<p style="text-align: left;">
<strong>
<span>H.4.</span>
</strong>
<strong>
<span>MIESIĘCZNA WYSOKOŚĆ OPŁATY BEZ ZWOLNIEŃ / PO ZWOLENIENIACH</span>
</strong>
<span>: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:h4_oplata"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<strong>ZŁ/M-C</strong>
</span>
</p>
<div style="text-align: left;">
<span>(dotyczy wszystkich mieszkańców, których liczbę podano w punkcie G, zamieszkujących na terenie nieruchomości wskazanej w punkcie D)</span>
</div>
<div style="text-align: left;">
<span>
<br/>
</span>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="6" style="border-right: 1pt solid windowtext; border-bottom: 1pt solid windowtext; border-left: 1pt solid windowtext; border-image: initial; border-top: none; background: #8eaadb; padding: 0cm 5.4pt; vertical-align: top;">
<p style="text-align: justify;">
<strong>
<span>I. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY LUB PODMIOTU SKŁADAJACEGO DEKLARACJĘ</span>
</strong>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="6" style="border: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;">
<div style="text-align: left;">
<strong>
<span>Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.</span>
</strong>
</div>
<div style="text-align: center;">
<span>
<xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:data"/>
</xsl:if>
</span>
</div>
<div style="text-align: center; margin-left: 9.0cm; background: white;">
<span>data</span>
</div>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<p>
<strong>
<span>*</span>
</strong>
<strong>
<span> pole nieobowiązkowe – uzupełnienie ułatwi kontakt z podmiotem składającym deklarację</span>
</strong>
</p>
<p style="text-align: left;">
<strong>
<span>**</span>
</strong>
<strong>
<span> załącznik obowiązkowy</span>
</strong>
</p>
<p style="text-align: center;">
<strong>
<span>P O U C Z E N I E</span>
</strong>
</p>
<ol style="list-style-type: undefined; margin-left: 11.3px;">
<li>
<span>W przypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie kwoty wynikającej z niniejszej deklaracji lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie<br/> z Ustawą z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz.U. 2020 r., poz. 1427 ze zm.).</span>
</li>
<li>
<span>W przypadku jeżeli właściciel nieruchomości nie wypełnia obowiązku selektywnej zbiórki odpadów komunalnych stawka w wysokości 144,00 zł miesięcznie za osobę - naliczona będzie decyzją Prezydenta Miasta Otwocka. </span>
</li>
<li>
<span>W sprawach dotyczących opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi stosuje się przepisy ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (t.j. Dz.U. 2020 r., poz. 1325 ze zm.).<br/>
</span>
</li>
</ol>
<p style="text-align: center;">
<strong>
<span>O B J A Ś N I E N I A</span>
</strong>
</p>
<ol style="list-style-type: decimal; margin-left: 8px;">
<li>
<span style="line-height: 150%;">Pierwszą deklarację należy złożyć w przypadku zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie obowiązku uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.</span>
</li>
<li>
<span style="line-height: 150%;">Zmianę deklaracji należy złożyć w przypadku danych mających wpływ na zmianę wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.</span>
</li>
<li>
<span style="line-height: 150%;">Korektę deklaracji należy złożyć w przypadku zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość opłaty (zgon mieszkańca, zmiana liczby mieszkańców, błędy).</span>
</li>
<li>
<span style="line-height: 150%;">Wygaśnięcie obowiązku należy złożyć w przypadku ustania zamieszkiwania w nieruchomości.</span>
</li>
<li>
<span style="line-height: 150%;">Jeżeli nieruchomość jest zabudowana budynkami wielolokalowymi, w których ustanowiono odrębną własność lokali, obowiązki właściciela nieruchomości obciążają osoby sprawujące zarząd nieruchomością wspólną, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 24 czerwca 1994 r. o własności lokali (t.j. Dz. U. 2020 r,. poz. 1910 ze zm.), lub właścicieli lokali, jeżeli zarząd nie został wybrany.</span>
</li>
<li>
<span style="line-height: 150%;">W przypadku składania deklaracji przez pełnomocnika do każdej deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. Pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub kopii uwierzytelnionej albo potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez mocodawcę. Od pełnomocnictwa należy uiścić opłatę skarbową. </span>
</li>
<li>
<span style="line-height: 150%;">Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację.</span>
</li>
<li>
<span style="line-height: 150%;">Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nieprawidłowo prowadzonej selektywnej zbiórki odpadów komunalnych zostanie naliczona opłata, jak za odpady zmieszane począwszy od dnia stwierdzenia nieprawidłowości wraz z odsetkami liczonymi od dnia płatności.</span>
</li>
<li>
<span style="line-height: 150%;">Opłatę należy:</span>
</li>
</ol>
<ol start="1" style="list-style-type: lower-alpha; margin-left: 26px;">
<li>
<span style="line-height: 150%;">Wnosić z góry – bez wezwania – raz na miesiąc, w terminie do dnia 15 każdego miesiąca za dany miesiąc;</span>
</li>
<li>
<span style="line-height: 150%;">Wnieść z góry w terminie do 15 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym zaistniały: okoliczności mające wpływ na powstanie obowiązku uiszczania opłaty, lub zdarzenia mające wpływ na wysokość opłaty.</span>
</li>
</ol>
<p style="margin-left: 36.0pt; text-align: justify; line-height: 150%; background: white;">
<span> </span>
</p>
<p style="text-align: center;">
<strong>
<span>Klauzula informacyjna</span>
</strong>
</p>
<p style="text-align: justify;">
<span>Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119, str. 1), zwanym dalej RODO, informuję, iż: </span>
</p>
<p style="text-align: justify;">
<span>1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest: Prezydent Miasta Otwocka, 05-400 Otwock, ul. Armii Krajowej 5, </span>
</p>
<p style="text-align: justify;">
<span>2) kontakt z Inspektorem Ochrony Danych - iod@otwock.pl, </span>
</p>
<p style="text-align: justify;">
<span>3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań gminy </span>
</p>
<p style="text-align: justify;">
<span>• na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. c RODO </span>
</p>
<p style="text-align: justify;">
<span>• ustawa z dn. 13.09.1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz.U.2020 r., poz. 1439 ze zm.), </span>
</p>
<p style="text-align: justify;">
<span>4) odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa , </span>
</p>
<p style="text-align: justify;">
<span>5) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną, </span>
</p>
<p style="text-align: justify;">
<span>6) posiada Pani/Pan prawo żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, </span>
</p>
<p style="text-align: justify;">
<span>7) ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego (Urzędu Ochrony Danych Osobowych), </span>
</p>
<p style="text-align: justify;">
<span>8) podanie danych osobowych w zakresie wymaganym ustawodawstwem jest obligatoryjne</span>
<span>,</span>
</p>
<p style="text-align: justify;">
<span>9) podane dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.</span>
</p>
<xsl:call-template name="Procedura_Podpis"/>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
</xsl:template>
<xsl:template name="Procedura_Podpis">
<div style="float:right; padding: 10px; text-align: right;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<table style="float: right;">
<tr>
<td style="width: 340px;">
<h2>Podpisy elektroniczne</h2>
<p align="center" style="text-align: center;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<xsl:if test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0">
<xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text>
<br/>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object">
<xsl:if test="descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="descendant::*[local-name() = 'SigningTime']"/>
</xsl:if>
<xsl:choose>
<xsl:when test="descendant::*[local-name() = 'PodpisZP']"> Podpis profilem zaufanym: <xsl:value-of select="descendant::*[local-name() = 'Imie']"/>
<xsl:text> </xsl:text>
<xsl:value-of select="descendant::*[local-name() = 'Nazwisko']"/>
<br/>
</xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:for-each>
</xsl:if>
</p>
</td>
</tr>
</table>
</div>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>