1058
| ID | 1058 |
|---|
| Data | 2012-11-29 |
|---|
| Symbol | 2012/11/29/1058 |
|---|
| Instytucja | Zakład Ubezpieczeń Społecznych |
|---|
| Nazwa | Wniosek o rentę z tytułu niezdolności do pracy - ZUS ERp-1R |
|---|
| Czy Aktualny | 0 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2011/206/1216/27/2 | Par. 27 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 14 września 2011r. w sprawie sporządzania pism w postaci dokumentów elektronicznych, doręczania dokumentów elektronicznych oraz udostępniania formularzy, wzorów i kopii dokumentów elektronic... |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" version="1.0" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2012/11/29/1058/" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xsi:schemaLocation="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform http://www.w3.org/2007/schema-for-xslt20.xsd">
<xsl:template match="/">
<html>
<head>
<title>
ZUS ERp-1R (Formularz) - Zakład Ubezpieczeń Społecznych
</title>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"/>
</head>
<body style="text-align:center;">
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width:1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:553px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZUS ERp-1R</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:308px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div style="top:45px; width:100%; text-align:center; width:100%; font-size:16px; font-weight:bold; text-align:center; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">WNIOSEK O RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY<br/>przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z „Informacją” zamieszczoną w końcowej części formularza</div>
<div style="left:10px; top:1065px; width:122px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Stan cywilny:</div>
<div id="74" style="left:430px; top:1058px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:StanCywilny/wnio:RozwiedzionyRozwiedziona ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="75" style="left:595px; top:1058px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:StanCywilny/wnio:Separacja ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="76" style="left:738px; top:1058px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:StanCywilny/wnio:WdowiecWdowa ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:610px; top:119px; width:210px; text-align:left; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data wpływu wniosku<br/>do ZUS (dd / mm / rrrr):</div>
<div style="left:10px; top:279px; width:358px; text-align:center; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">..................................................................................................................<br/>pieczęć i podpis osoby upoważnionej</div>
<div style="left:525px; top:279px; width:358px; text-align:center; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">..................................................................................................................<br/>pieczęć i podpis pracownika ZUS</div>
<div style="left:106px; top:119px; width:223px; text-align:left; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data sporządzenia wniosku<br/>przez płatnika składek (dd / mm / rrrr):</div>
<div style="left:106px; top:148px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
</div>
<div style="left:610px; top:148px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
</div>
<!-- n_INODZUS2 -->
<div style="left:7px; top:353px; width:870px; height:65px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:63px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#ebd7ff; border-color:#b478ff; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:868px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA</div>
<div style="left:3px; top:19px; width:633px; text-align:left; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH - ODDZIAŁ / INSPEKTORAT w:</div>
<div style="background-color:#ebd7ff; left:2px; top:32px; width:744px; height:27px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
</div>
</div>
</div>
<div style="left:7px; top:422px; width:878px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ</div>
<!-- n_DIWN17 -->
<div style="left:7px; top:450px; width:870px; height:495px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; height:100%; width:100%; background-color:#ebd7ff; border-color:#b478ff; border-style: solid; border-width: 1px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:868px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZAINTERESOWANEJ</div>
<div style="left:2px; top:19px; width:131px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Numer PESEL (1)</div>
<div id="51" style="left:2px; top:32px; width:265px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:PESEL"/>
</div>
</div>
<div style="left:290px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Identyfikator podatkowy NIP (wpisać bez kresek) (2)</div>
<div id="52" style="left:290px; top:32px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:NIP"/>
</div>
</div>
<div style="left:602px; top:20px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Płeć<br/>(wpisać: K - kobieta,<br/>M - mężczyzna)</div>
<div id="53" style="left:722px; top:32px; background-color:#ffffff; width:48px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:Plec"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; width:312px; font-family:arial; font-size:12px; top:60px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Rodzaj dokumentu tożsamości: <br/>jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport - 2</div>
<div id="54" style="background-color:#ffffff; left:266px; top:75px; width:48px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:RodzajDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:463px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu. </div>
<div style="left:3px; top:478px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(2) Podaje osoba, dla której identyfikatorem podatkowym jest NIP. <span style="font-style: italic;">(patrz -> Informacja punkt 16)</span>
</div>
</div>
<div style="left:339px; top:63px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">05. Seria i numer dokumentu</div>
<div id="55" style="left:339px; top:76px; width:361px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:SeriaINumerDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:107px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">06. Nazwisko</div>
<div style="left:3px; top:151px; width:537px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">07. Nazwisko rodowe (zgodne z aktem urodzenia)</div>
<div id="57" style="left:3px; top:164px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:NazwiskoRodowe"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:195px; width:537px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">08. Inne używane nazwiska</div>
<div id="58" style="left:3px; top:208px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:InneUzywaneNazwiska"/>
</div>
</div>
<div id="56" style="left:3px; top:120px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:239px; width:131px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">09. Imię</div>
<div id="59" style="left:3px; top:252px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:283px; width:131px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">10. Imię drugie</div>
<div id="60" style="left:3px; top:296px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:ImieDrugie"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:327px; width:131px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">11. Imię ojca</div>
<div id="61" style="left:3px; top:340px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:ImieOjca"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:371px; width:131px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">12. Imię matki</div>
<div id="62" style="left:3px; top:384px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:ImieMatki"/>
</div>
</div>
<div style="left:651px; top:415px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">14. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)</div>
<div id="64" style="left:651px; top:428px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:DataUrodzenia !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:415px; width:178px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">13. Obywatelstwo</div>
<div id="63" style="left:3px; top:428px; width:352px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:Obywatelstwo"/>
</div>
</div>
</div>
<div id="70" style="left:111px; top:1012px; width:144px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:KodZawodu"/>
</div>
</div>
<div id="69" style="left:10px; top:973px; width:865px; height:32px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zawod"/>
</div>
</div>
<div style="left:10px; top:959px; width:153px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Zawód: [1]</div>
<div style="left:10px; top:1020px; width:102px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Kod zawodu: [1]</div>
<div id="71" style="left:430px; top:1012px; width:121px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:NumerPKD"/>
</div>
</div>
<div style="left:335px; top:1019px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Numer PKD: [2]</div>
<div style="left:289px; top:1065px; width:116px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">zamężna / żonaty</div>
<div style="left:121px; top:1065px; width:121px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">panna / kawaler</div>
<div id="72" style="left:87px; top:1058px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:StanCywilny/wnio:PannaKawaler ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="73" style="left:255px; top:1058px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:StanCywilny/wnio:ZameznaZonaty ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:629px; top:1066px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">w separacji</div>
<div style="left:464px; top:1066px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">rozwiedziona(y)</div>
<div style="left:772px; top:1066px; width:112px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">wdowa / wdowiec</div>
<div style="left:10px; top:1094px; font-size:12px; font-style:italic; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(wypełnia osoba występująca z wnioskiem o przyznanie renty z tytułu okresów ubezpieczenia za granicą)</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:408px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:408px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 1/7</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:7px; top:1118px; width:870px; height:1px; display:block; position:absolute"/>
<div style="left:7px; top:1134px; width:870px; border-style: none; height:61px; position:absolute;">
<div style="left:10px; top:-10px; width:25px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">[1]</div>
<div style="left:28px; top:-10px; width:853px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">– Jeżeli wniosek sporządza <span style="font-weight: bold">pracodawca</span>, to wpisuje nazwę i kod zawodu zgodnie z „Klasyfikacją Zawodów i Specjalności” wprowadzoną rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 kwietnia 2010 r. (Dz.U. Nr 82, poz. 537). Przy określaniu zawodu należy uwzględnić zakres<br/>i charakter czynności wykonywanych przez pracownika.<br/>– Jeżeli wniosek zgłaszany w formie papierowej wypełnia <span style="font-weight: bold;">osoba zainteresowana bez udziału pracodawcy</span>, to podaje tylko nazwę wykonywanego zawodu. Kod zawodu uzupełni ZUS. </div>
</div>
<div style="left:14px; top:1195px; width:25px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">[2]</div>
<div style="left:32px; top:1195px; width:853px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Należy podać numer według Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) z zaświadczenia wydanego przez Urząd Statystyczny; jeżeli pracodawca nie <br/>przygotowuje wniosku, powinien podać te dane wypełniającemu wniosek.</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width:1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:553px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZUS ERp-1R</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:308px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<!-- n_DAUBADMEL7 -->
<div style="left:7px; top:35px; width:870px; height:287px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:100%; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#ebd7ff; border-color:#b478ff; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:868px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ - ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY</div>
<div style="left:2px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Kod pocztowy</div>
<div id="251" style="left:2px; top:32px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>-<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy,3, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Miejscowość</div>
<div id="254" style="left:2px; top:121px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Gmina / Dzielnica</div>
<div id="253" style="left:2px; top:77px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:GminaDzielnica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:152px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">05. Ulica</div>
<div id="255" style="left:2px; top:165px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:Ulica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">06. Numer domu</div>
<div id="256" style="left:2px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NumerDomu"/>
</div>
</div>
<div style="left:194px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">07. Numer lokalu</div>
<div id="257" style="left:194px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NumerLokalu"/>
</div>
</div>
<div style="left:410px; top:196px; width:141px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">08. Numer telefonu (1)</div>
<div id="258" style="left:410px; top:209px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NumerTelefonu"/>
</div>
</div>
<div style="left:698px; top:196px; width:177px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">09. Symbol państwa (2) (3)</div>
<div id="259" style="left:698px; background-color:#ffffff; top:209px; width:72px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:SymbolPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:240px; width:197px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">10. Zagraniczny kod pocztowy (2)</div>
<div id="260" style="left:2px; top:253px; width:289px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</div>
</div>
<div style="left:314px; top:240px; width:465px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">11. Nazwa państwa (2)</div>
<div id="261" style="left:314px; top:253px; width:552px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NazwaPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:171px; top:20px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Poczta</div>
<div id="252" style="left:171px; top:33px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:Poczta"/>
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- n_DAUBADZAM12 -->
<div style="left:7px; top:326px; width:870px; height:287px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:100%; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#ebd7ff; border-color:#b478ff; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:868px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ - ADRES ZAMIESZKANIA (4)</div>
<div style="left:2px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Kod pocztowy</div>
<div id="280" style="left:2px; top:32px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>-<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy,3, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Miejscowość</div>
<div id="283" style="left:2px; top:121px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Gmina / Dzielnica</div>
<div id="282" style="left:2px; top:77px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:GminaDzielnica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:152px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">05. Ulica</div>
<div id="284" style="left:2px; top:165px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:Ulica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">06. Numer domu</div>
<div id="285" style="left:2px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NumerDomu"/>
</div>
</div>
<div style="left:194px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">07. Numer lokalu</div>
<div id="286" style="left:194px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NumerLokalu"/>
</div>
</div>
<div style="left:410px; top:196px; width:144px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">08. Numer telefonu (1)</div>
<div id="287" style="left:410px; top:209px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NumerTelefonu"/>
</div>
</div>
<div style="left:698px; top:196px; width:177px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">09. Symbol państwa (2) (3)</div>
<div id="288" style="left:698px; background-color:#ffffff; top:209px; width:72px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:SymbolPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:240px; width:197px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">10. Zagraniczny kod pocztowy (2)</div>
<div id="289" style="left:2px; top:253px; width:289px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</div>
</div>
<div style="left:314px; top:240px; width:465px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">11. Nazwa państwa (2)</div>
<div id="290" style="left:314px; top:253px; width:552px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NazwaPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:170px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Poczta</div>
<div id="281" style="left:170px; top:32px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:Poczta"/>
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- n_DAUBADKOR14 -->
<div style="left:7px; top:617px; width:870px; height:287px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:100%; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#ebd7ff; border-color:#b478ff; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:868px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ - ADRES DO KORESPONDENCJI</div>
<div style="left:2px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Kod pocztowy</div>
<div id="301" style="left:2px; top:32px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>-<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy,3, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Miejscowość</div>
<div id="304" style="left:2px; top:121px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Gmina / Dzielnica</div>
<div id="303" style="left:2px; top:77px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:GminaDzielnica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:152px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">05. Ulica</div>
<div id="305" style="left:2px; top:165px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:Ulica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">06. Numer domu</div>
<div id="306" style="left:2px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:NumerDomu"/>
</div>
</div>
<div style="left:194px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">07. Numer lokalu</div>
<div id="307" style="left:194px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:NumerLokalu"/>
</div>
</div>
<div style="left:410px; top:196px; width:152px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">08. Numer telefonu (1)</div>
<div id="308" style="left:410px; top:209px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:NumerTelefonu"/>
</div>
</div>
<div style="left:698px; top:196px; width:177px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">09. Symbol państwa (2) (3)</div>
<div id="309" style="background-color:#ffffff; left:698px; top:209px; width:72px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:SymbolPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:240px; width:197px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">10. Zagraniczny kod pocztowy (2)</div>
<div id="310" style="left:2px; top:253px; width:289px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</div>
</div>
<div style="left:314px; top:240px; width:465px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">11. Nazwa państwa (2)</div>
<div id="311" style="left:314px; top:253px; width:552px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:NazwaPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:171px; top:20px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Poczta</div>
<div id="302" style="left:171px; top:33px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:Poczta"/>
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- n_DAUBADMELOST2 -->
<div style="left:7px; top:908px; width:870px; height:242px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:100%; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#ebd7ff; border-color:#b478ff; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:864px; font-size:12px; font-weight:bold; text-align:left; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ - </div>
<div style="left:281px; top:6px; width:590px; font-size:11px; font-weight:bold; text-align:left; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ADRES OSTATNIEGO ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY W POLSCE (5) (6) - LUB ADRES MIEJSCA POBYTU (6)</div>
<div style="left:2px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Kod pocztowy</div>
<div id="431" style="left:2px; top:32px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOstatniegoZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOstatniegoZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>-<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOstatniegoZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy,3, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:170px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Poczta</div>
<div id="432" style="left:170px; top:32px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOstatniegoZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:Poczta"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:63px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Gmina / Dzielnica</div>
<div id="433" style="left:2px; top:76px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOstatniegoZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:GminaDzielnica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:151px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">05. Ulica</div>
<div id="435" style="left:2px; top:164px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOstatniegoZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:Ulica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:195px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">06. Numer domu</div>
<div id="436" style="left:2px; top:208px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOstatniegoZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NumerDomu"/>
</div>
</div>
<div style="left:194px; top:195px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">07. Numer lokalu</div>
<div id="437" style="left:194px; top:208px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOstatniegoZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NumerLokalu"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:107px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Miejscowość</div>
<div id="434" style="left:2px; top:120px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOstatniegoZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div style="left:505px; top:196px; width:212px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">08. Adres ostatniego zameldowania <br/> na pobyt stały w Polsce</div>
<div id="438" style="left:506px; top:209px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOstatniegoZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:AdresOstatniegoZameldowania ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:721px; top:196px; width:160px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">09. Adres miejsca pobytu</div>
<div id="439" style="left:722px; top:209px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOstatniegoZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:AdresMiejscaPobytu ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
</div>
</div>
<div style="left:7px; top:1146px; width:870px; height:80px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#ebd7ff; border-color:#b478ff; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:6px; top:1px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.</div>
<div style="left:6px; top:13px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</div>
<div style="left:6px; top:27px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</div>
<div style="left:6px; top:40px; width:856px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(4) Wypełnić tylko w przypadku, gdy adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały.</div>
<div style="left:6px; top:53px; width:868px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(5) Wypełnić jeśli wnioskodawca zamieszkuje aktualnie za granicą.</div>
<div style="left:6px; top:65px; width:868px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(6) Wypełnić w przypadku nieposiadania adresu zameldowania na pobyt stały i adresu zamieszkania.</div>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:408px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:408px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 2/7</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width:1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<div style="left:10px; top:302px; width:563px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">II. WNIOSEK OSOBY ZAINTERESOWANEJ</div>
<div style="left:68px; top:349px; width:775px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">renty z tytułu niezdolności do pracy - w związku z wypadkiem przy pracy (wypadkiem w drodze do pracy - z pracy, który miał miejsce przed dniem 1 stycznia 2003 r.)</div>
<div style="left:7px; top:630px; width:870px; height:358px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:10px; top:35px; width:773px; text-align:left; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Na podstawie okazanego dokumentu stwierdzającego tożsamość (rodzaj dokumentu, seria i numer):</div>
<div style="left:10px; top:107px; width:872px; text-align:left; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">stwierdza się, że dane - DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZAINTERESOWANEJ w punktach 01, 03, 06, 07, 09, 10-14 oraz DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ - ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY są zgodne z danymi w okazanym dokumencie.</div>
<div style="left:10px; top:48px; width:865px; height:55px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; border-color:#000000; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
</div>
<div style="left:525px; top:232px; width:358px; text-align:center; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">..................................................................................................................<br/>pieczęć i podpis osoby przyjmującej wniosek</div>
<div style="left:10px; top:329px; width:149px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">1. Wnoszę o przyznanie:</div>
<div style="left:158px; top:329px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div id="9002" style="left:34px; top:348px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:WniosekOPrzyznanieRenty/wnio:WypadekPrzyPracy ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:69px; top:392px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">renty z tytułu niezdolności do pracy - w związku z wypadkiem w szczególnych okolicznościach</div>
<div id="9003" style="left:34px; top:384px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:WniosekOPrzyznanieRenty/wnio:WypadekWSzczegolnychOkolicznosciach ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:68px; top:465px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">renty inwalidy wojennego</div>
<div style="left:68px; top:429px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">renty z tytułu niezdolności do pracy - w związku z chorobą zawodową</div>
<div id="9004" style="left:34px; top:420px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:WniosekOPrzyznanieRenty/wnio:ChorobaZawodowa ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="9005" style="left:34px; top:456px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:WniosekOPrzyznanieRenty/wnio:InwalidaWojenny ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:188px; top:1027px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">NIE</div>
<div style="left:68px; top:1027px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">TAK</div>
<div id="9022" style="left:34px; top:1018px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:WniosekOUstalenieKapitaluPoczatkowego/wnio:Tak ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="9023" style="left:154px; top:1018px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:WniosekOUstalenieKapitaluPoczatkowego/wnio:Nie ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:68px; top:501px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">renty inwalidy wojskowego</div>
<div id="9006" style="left:34px; top:492px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:WniosekOPrzyznanieRenty/wnio:InwalidaWojskowy ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:34px; top:528px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">inne:</div>
<div id="9007" style="left:34px; top:542px; width:841px; height:82px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; border-color:#000000; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:WniosekOPrzyznanieRenty/wnio:Inne"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<div style="left:34px; top:1054px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">— jeśli TAK, należy wpisać Oddział / Inspektorat ZUS</div>
<div id="9024" style="background-color:#ffffff; left:59px; top:1067px; width:744px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:WniosekOUstalenieKapitaluPoczatkowego/wnio:OddzialZUS"/>
</div>
</div>
<div style="left:10px; top:999px; width:367px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">3. Zgłaszałam(em) wniosek o ustalenie kapitału początkowego:</div>
<div style="left:374px; top:999px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div id="9012" style="left:34px; top:716px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:UstaleniePodstawyWymiaruRenty/wnio:UposazenieOsiagnieteWPolsce/wnio:Okres1/wnio:Tak ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:10px; top:641px; width:873px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">2. Do ustalenia podstawy wymiaru renty wnoszę o przyjęcie wynagrodzenia - dochodu - przychodu stanowiącego podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub ubezpieczenia emerytalne i rentowe, ubezpieczenie wypadkowe, uposażenia - osiąganego w Polsce:</div>
<div style="left:34px; top:674px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć wybrany wariant)</div>
<div style="left:35px; top:695px; font-size:12px; font-style:italic; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">– patrz -> Informacja punkty 8-11</div>
<div style="left:68px; top:716px; width:811px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">w okresie 10 kolejnych lat kalendarzowych – wybranych z ostatnich 20 lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok, w którym zgłaszam wniosek,</div>
<div style="left:70px; top:751px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">tj. od roku</div>
<div id="9013" style="left:130px; top:744px; width:97px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:UstaleniePodstawyWymiaruRenty/wnio:UposazenieOsiagnieteWPolsce/wnio:Okres1/wnio:Od"/>
</div>
</div>
<div style="left:346px; top:751px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">do roku</div>
<div id="9014" style="left:394px; top:744px; width:97px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:UstaleniePodstawyWymiaruRenty/wnio:UposazenieOsiagnieteWPolsce/wnio:Okres1/wnio:Do"/>
</div>
</div>
<div style="left:70px; top:908px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">tj. od roku</div>
<div id="9018" style="left:130px; top:901px; width:97px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:UstaleniePodstawyWymiaruRenty/wnio:UposazenieOsiagnieteWPolsce/wnio:Okres3/wnio:Od"/>
</div>
</div>
<div style="left:346px; top:908px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">do roku</div>
<div id="9019" style="left:394px; top:901px; width:97px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:UstaleniePodstawyWymiaruRenty/wnio:UposazenieOsiagnieteWPolsce/wnio:Okres3/wnio:Do"/>
</div>
</div>
<div id="9017" style="left:34px; top:875px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:UstaleniePodstawyWymiaruRenty/wnio:UposazenieOsiagnieteWPolsce/wnio:Okres3/wnio:Tak ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:68px; top:882px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">w okresie faktycznego podlegania ubezpieczeniu,</div>
<div id="9015" style="left:34px; top:781px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:UstaleniePodstawyWymiaruRenty/wnio:UposazenieOsiagnieteWPolsce/wnio:Okres2/wnio:Tak ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:68px; top:783px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">w okresie 20 lat kalendarzowych wybranych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu poprzedzających bezpośrednio rok, w którym zgłaszam<br/>wniosek,</div>
<div style="left:70px; top:819px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">tj. z lat</div>
<div id="9016" style="left:114px; top:812px; width:745px; height:55px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; border-color:#000000; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:UstaleniePodstawyWymiaruRenty/wnio:UposazenieOsiagnieteWPolsce/wnio:Okres2/wnio:ZLat"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<div style="left:23px; top:934px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">albo</div>
<div id="9021" style="left:34px; top:953px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:UstaleniePodstawyWymiaruRenty/wnio:ProsbaOWybranieNajkorzystniejszegoWariantu ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:68px; top:961px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">na podstawie przedłożonych dokumentów proszę o wybranie najkorzystniejszego wariantu.</div>
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:553px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZUS ERp-1R</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:308px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:408px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:408px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 3/7</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width:1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<div style="left:7px; top:444px; width:870px; height:218px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:10px; top:35px; width:553px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">III. OŚWIADCZENIE OSOBY ZAINTERESOWANEJ</div>
<div style="left:7px; top:54px; width:870px; height:149px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:10px; top:72px; width:116px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">1.</div>
<div style="left:334px; top:72px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="left:69px; top:72px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Złożyłam(em) wniosek o</div>
<div style="left:212px; top:69px; font-size:18px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">/</div>
<div style="left:261px; top:72px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">pobieram:</div>
<div id="9025" style="left:34px; top:64px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:ZlozenieWniosku ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="9026" style="left:226px; top:64px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:Pobieranie ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:93px; top:104px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">zasiłek chorobowy</div>
<div id="9027" style="left:58px; top:96px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekChorobowy ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:309px; top:104px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">zasiłek macierzyński</div>
<div id="9028" style="left:274px; top:96px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekMacierzynski ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:501px; top:104px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">zasiłek opiekuńczy</div>
<div id="9029" style="left:466px; top:96px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekOpiekunczy ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:93px; top:140px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">świadczenie rehabilitacyjne</div>
<div id="9031" style="left:58px; top:132px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjne ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:309px; top:133px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">wynagrodzenie za czas <br/>niezdolności do pracy</div>
<div id="9032" style="left:274px; top:132px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:WynagrodzenieZaCzasNiezdolnosciDoPracy ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:501px; top:140px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">rentę socjalną</div>
<div id="9033" style="left:466px; top:132px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:RenteSocjalna ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:693px; top:140px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">zasiłek z opieki społecznej</div>
<div id="9034" style="left:658px; top:132px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekZOpiekiSpolecznej ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:93px; top:176px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">zasiłek przedemerytalny</div>
<div id="9035" style="left:58px; top:168px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekPrzedemerytalny ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:309px; top:169px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">świadczenie<br/>przedemerytalne</div>
<div id="9036" style="left:274px; top:168px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczeniePrzedemerytalne ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:501px; top:169px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">świadczenie pieniężne z <br/>powiatowego urzędu pracy</div>
<div id="9037" style="left:466px; top:168px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczeniePieniezneZUrzeduPracy ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:693px; top:97px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">zasiłek dla <br/>bezrobotnych</div>
<div id="9030" style="left:658px; top:96px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekDlaBezrobotnych ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:445px; top:239px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">TAK</div>
<div id="9038" style="left:410px; top:232px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PoprzednieZgloszenieWniosku/wnio:Tak ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:525px; top:239px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">NIE</div>
<div id="9039" style="left:490px; top:232px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PoprzednieZgloszenieWniosku/wnio:Nie ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:10px; top:214px; width:869px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">2. Zgłaszałam(em) poprzednio wniosek do: ZUS, KRUS, Zakładu Emerytalno-Rentowego MSW, Wojskowego Biura Emerytalnego, Biura Emerytalnego</div>
<div style="left:23px; top:239px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Służby Więziennej, jednostki organizacyjnej wymiaru sprawiedliwości:</div>
<div style="left:69px; top:276px; width:84px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">o emeryturę</div>
<div id="9040" style="left:34px; top:268px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PoprzednieZgloszenieWniosku/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:Emerytura ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:333px; top:276px; width:56px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">o rentę</div>
<div id="9041" style="left:298px; top:268px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PoprzednieZgloszenieWniosku/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:Renta ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:525px; top:276px; width:154px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">o emeryturę pomostową</div>
<div id="9042" style="left:490px; top:268px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PoprzednieZgloszenieWniosku/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:EmeryturaPomostowa ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:69px; top:312px; width:382px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">o nauczycielskie świadczenie kompensacyjne</div>
<div id="9043" style="left:34px; top:304px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PoprzednieZgloszenieWniosku/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:NauczycielskieSwiadczenieKompensacyjne ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:525px; top:311px; width:152px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">o uposażenie</div>
<div id="9044" style="left:490px; top:304px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PoprzednieZgloszenieWniosku/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:Uposazenie ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:564px; top:239px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="left:23px; top:340px; width:785px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Jeśli TAK, należy podać nazwę i adres organu rentowego oraz numer sprawy:</div>
<div id="9045" style="left:23px; top:354px; width:850px; height:82px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; border-color:#000000; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PoprzednieZgloszenieWniosku/wnio:NazwaAdresOrganuRentowegoNumerSprawy"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<div style="left:226px; top:461px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">TAK</div>
<div id="9046" style="left:191px; top:454px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieram1/wnio:Tak ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:308px; top:461px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">NIE</div>
<div style="left:347px; top:461px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div id="9047" style="left:274px; top:454px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieram1/wnio:Nie ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:10px; top:461px; width:183px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">3. Pobieram – pobierałam(em):</div>
<div style="left:69px; top:497px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">emeryturę</div>
<div id="9048" style="left:34px; top:489px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieram1/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:Emerytura ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:333px; top:497px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">rentę</div>
<div id="9049" style="left:298px; top:489px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieram1/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:Renta ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:525px; top:497px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">emeryturę pomostową</div>
<div id="9050" style="left:490px; top:489px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieram1/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:EmeryturaPomostowa ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:69px; top:533px; width:382px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">nauczycielskie świadczenie kompensacyjne</div>
<div id="9051" style="left:34px; top:525px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieram1/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:NauczycielskieSwiadczenieKompensacyjne ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:525px; top:532px; width:152px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">uposażenie</div>
<div id="9052" style="left:490px; top:525px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieram1/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:Uposazenie ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:23px; top:561px; width:785px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Jeśli TAK, należy podać nazwę i adres organu rentowego i numer świadczenia:</div>
<div id="9053" style="left:23px; top:575px; width:850px; height:82px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; border-color:#000000; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieram1/wnio:NazwaAdresOrganuRentowegoNumerSprawy"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<div style="left:123px; top:680px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">TAK</div>
<div id="9054" style="left:88px; top:673px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieram2/wnio:Tak ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:206px; top:680px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">NIE</div>
<div style="left:245px; top:680px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div id="9055" style="left:171px; top:673px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieram2/wnio:Nie ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:10px; top:679px; width:82px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">4. Pobieram:</div>
<div style="left:68px; top:716px; width:807px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">świadczenie pieniężne przysługujące osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę i ZSRR</div>
<div id="9056" style="left:34px; top:709px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieram2/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczeniaDlaOsobDeportowanych ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:68px; top:753px; width:807px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">świadczenie w wysokości dodatku kombatanckiego</div>
<div id="9057" style="left:34px; top:745px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieram2/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieWWysokosciDodatkuKombatanckiego ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:68px; top:783px; width:807px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">świadczenie pieniężne przysługujące żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu lub batalionach budowlanych</div>
<div id="9058" style="left:34px; top:781px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieram2/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieDlaZolnierzy ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:68px; top:860px; width:640px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ryczałt energetyczny</div>
<div style="left:68px; top:898px; width:640px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ekwiwalent węglowy</div>
<div id="9061" style="left:34px; top:889px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieram2/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:EkwiwalentWeglowy ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="9059" style="left:34px; top:817px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieram2/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieDlaCywilnychOfiarWojennych ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:68px; top:827px; width:807px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">świadczenie pieniężne przysługujące cywilnym niewidomym ofiarom działań wojennych</div>
<div id="9060" style="left:34px; top:853px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieram2/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:RyczaltEnergetyczny ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:23px; top:924px; width:785px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Jeśli TAK, należy podać Oddział / Inspektorat ZUS i numer sprawy:</div>
<div id="9062" style="left:23px; top:938px; width:850px; height:82px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; border-color:#000000; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieram2/wnio:OddzialZUSNumerSprawy"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<div style="left:7px; top:1029px; width:870px; height:181px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:10px; top:1038px; width:869px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">5. Byłam(em) badana(y) przez komisję lekarską do spraw inwalidztwa i zatrudnienia przed 1 września 1997 r. - po 31 sierpnia 1997 r. przez lekarza orzecznika ZUS:</div>
<div style="left:56px; top:1052px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div id="9063" style="left:34px; top:1072px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:BadaniePrzezKomisjeLekarska/wnio:Tak ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:69px; top:1079px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">TAK</div>
<div id="9064" style="left:154px; top:1072px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:BadaniePrzezKomisjeLekarska/wnio:Nie ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:189px; top:1079px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">NIE</div>
<div style="left:23px; top:1107px; width:785px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Jeśli TAK, należy podać Oddział / Inspektorat ZUS i numer sprawy:</div>
<div id="9065" style="left:23px; top:1121px; width:850px; height:82px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; border-color:#000000; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:BadaniePrzezKomisjeLekarska/wnio:OddzialZUSNumerSprawy"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:553px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZUS ERp-1R</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:308px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:3px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:408px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:408px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 4/7</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width:1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<div style="left:7px; top:273px; width:870px; height:96px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:7px; top:504px; width:870px; height:173px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:10px; top:35px; width:869px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">6. Odbyłam(em) rehabilitację leczniczą (dotyczy tylko skierowań na wczesną rehabilitację leczniczą, wydanych w ramach systemu prewencji rentowej ZUS)<br/>w okresie:</div>
<div style="left:34px; top:68px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">od (dd / mm / rrrr)</div>
<div id="9066" style="left:34px; top:81px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:RehabilitacjaLecznicza/wnio:OkresRehabilitacji/wnio:Od !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:RehabilitacjaLecznicza/wnio:OkresRehabilitacji/wnio:Od, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:RehabilitacjaLecznicza/wnio:OkresRehabilitacji/wnio:Od, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:RehabilitacjaLecznicza/wnio:OkresRehabilitacji/wnio:Od, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:298px; top:68px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">do (dd / mm / rrrr)</div>
<div id="9067" style="left:298px; top:81px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:RehabilitacjaLecznicza/wnio:OkresRehabilitacji/wnio:Do !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:RehabilitacjaLecznicza/wnio:OkresRehabilitacji/wnio:Do, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:RehabilitacjaLecznicza/wnio:OkresRehabilitacji/wnio:Do, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:RehabilitacjaLecznicza/wnio:OkresRehabilitacji/wnio:Do, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:34px; top:117px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">skierowana(y) przez Oddział ZUS w:</div>
<div id="9068" style="background-color:#ffffff; left:35px; top:131px; width:744px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:RehabilitacjaLecznicza/wnio:OddzialZUS"/>
</div>
</div>
<div style="left:23px; top:167px; width:536px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Należy podać nazwę ośrodka, w którym przeprowadzono rehabilitację:</div>
<div id="9069" style="left:23px; top:182px; width:850px; height:82px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; border-color:#000000; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:RehabilitacjaLecznicza/wnio:NazwaOsrodkaRehabilitacyjnego"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<div style="left:23px; top:350px; font-size:12px; font-style:italic; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">wypełnia osoba występująca z wnioskiem o przyznanie renty z tytułu okresów ubezpieczenia za granicą</div>
<div style="left:10px; top:379px; width:845px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">8. Wnoszę o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny:</div>
<div style="left:425px; top:379px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="left:69px; top:405px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">TAK</div>
<div id="9071" style="left:34px; top:398px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZgloszenieDoUbezpieczeniaZdrowotnegoCzlonkowRodziny/wnio:Tak ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:188px; top:405px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">NIE</div>
<div id="9072" style="left:154px; top:398px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZgloszenieDoUbezpieczeniaZdrowotnegoCzlonkowRodziny/wnio:Nie ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:23px; top:483px; font-size:12px; font-style:italic; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">patrz -> Informacja punkty 14-15.</div>
<div style="left:10px; top:520px; width:166px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">9. Po przyznaniu renty:</div>
<div style="left:172px; top:520px; width:78px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">zamierzam</div>
<div style="left:240px; top:518px; font-size:18px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">/</div>
<div id="9073" style="left:137px; top:513px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZamiarOsiaganiaPrzychodow/wnio:Zamierzam ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:290px; top:520px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">nie zamierzam osiągać przychody(ów) w wysokości:</div>
<div id="9074" style="left:255px; top:513px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZamiarOsiaganiaPrzychodow/wnio:NieZamierzam ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:599px; top:520px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div id="9075" style="left:34px; top:550px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZamiarOsiaganiaPrzychodow/wnio:WysokoscPrzychodu/wnio:NiePowodujacaZawieszeniaZmniejszenia ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:67px; top:557px; width:418px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">nie powodującej zawieszenia lub zmniejszenia renty</div>
<div id="9076" style="left:34px; top:587px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZamiarOsiaganiaPrzychodow/wnio:WysokoscPrzychodu/wnio:PowodujacaZmniejszenieEmerytury ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:67px; top:594px; width:407px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">powodującej zmniejszenie renty</div>
<div id="9077" style="left:34px; top:622px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZamiarOsiaganiaPrzychodow/wnio:WysokoscPrzychodu/wnio:PowodujacaZawieszenieEmerytury ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:67px; top:629px; width:407px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">powodującej zawieszenie renty</div>
<div style="left:23px; top:658px; font-size:12px; font-style:italic; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">patrz -> Informacja punkty 12-13.</div>
<div style="left:10px; top:281px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">7. Nadal prowadzę działalność na własny rachunek. Zamierzam zaprzestać prowadzenia działalności na własny rachunek od:</div>
<div style="left:34px; top:300px; width:269px; text-align:left; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9070" style="left:34px; top:314px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:DzialalnoscNaWlasnyRachunek/wnio:DataZaprzestaniaProwadzeniaDzialalnosci !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:DzialalnoscNaWlasnyRachunek/wnio:DataZaprzestaniaProwadzeniaDzialalnosci, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:DzialalnoscNaWlasnyRachunek/wnio:DataZaprzestaniaProwadzeniaDzialalnosci, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:DzialalnoscNaWlasnyRachunek/wnio:DataZaprzestaniaProwadzeniaDzialalnosci, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:23px; top:435px; width:858px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Jeśli TAK, należy złożyć formularz ZUS ERp-13 (forma elektroniczna) lub ZUS Rp-13 (forma papierowa) – Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny emeryta – rencisty – osoby uprawnionej do renty socjalnej – świadczenia przedemerytalnego / zasiłku – nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego. </div>
<div id="9082" style="left:115px; top:780px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PrzekazanieRenty/wnio:RodzajRachunku/wnio:Bank ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:34px; top:787px; text-align:left; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">na rachunek:</div>
<div style="left:149px; top:787px; text-align:left; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">w banku</div>
<div style="left:64px; top:1081px; width:333px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Międzynarodowy numer rachunku bankowego: (1)</div>
<div id="9087" style="left:64px; top:1095px; width:673px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PrzekazanieRenty/wnio:Rachunek/wnio:MiedzynarodowyNumerRachunkuBankowego"/>
</div>
</div>
<div id="9083" style="left:355px; top:780px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PrzekazanieRenty/wnio:RodzajRachunku/wnio:KasaOszczednosciowoKredytowa ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:389px; top:787px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej</div>
<div style="left:63px; top:817px; height:253px; width:814px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:5px; top:4px; width:791px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">RACHUNEK W BANKU / SPÓŁDZIELCZEJ KASIE OSZCZĘDNOŚCIOWO-KREDYTOWEJ:</div>
<div style="left:6px; top:17px; width:333px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Numer rachunku:</div>
<div id="9084" style="left:6px; top:31px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PrzekazanieRenty/wnio:Rachunek/wnio:NumerRachunku"/>
</div>
</div>
<div style="left:6px; top:63px; width:403px; text-align:left; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwa i adres banku / spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej:</div>
<div id="9085" style="left:6px; top:77px; width:626px; height:82px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; border-color:#000000; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PrzekazanieRenty/wnio:Rachunek/wnio:NazwaAdresBankuKasy"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<div style="left:7px; top:175px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Imię i nazwisko właściciela rachunku:</div>
<div id="9086" style="left:6px; top:189px; width:625px; height:55px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; border-color:#000000; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PrzekazanieRenty/wnio:Rachunek/wnio:ImieNazwiskoWlascicielaRachunku"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
</div>
<div style="left:34px; top:715px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">pod podany adres w Polsce:</div>
<div id="9079" style="left:115px; top:742px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PrzekazanieRenty/wnio:RodzajAdresu/wnio:AdresZameldowania ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:149px; top:750px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">zameldowania na pobyt stały</div>
<div style="left:389px; top:750px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">zamieszkania</div>
<div id="9080" style="left:355px; top:742px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PrzekazanieRenty/wnio:RodzajAdresu/wnio:AdresZamieszkania ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:557px; top:750px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">do korespondencji</div>
<div id="9081" style="left:523px; top:742px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PrzekazanieRenty/wnio:RodzajAdresu/wnio:AdresDoKorespondencji ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:10px; top:688px; width:206px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">10. Rentę proszę przekazywać:</div>
<div style="left:196px; top:688px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="left:62px; top:1129px; width:817px; font-size:12px; font-style:italic; text-align:left; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) W przypadku osób ubiegających się o rentę zagraniczną należy podać pełny numer rachunku w standardzie IBAN (Międzynarodowy Numer Rachunku Bankowego)</div>
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:553px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZUS ERp-1R</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:308px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1225px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:408px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:408px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 5/7</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width:1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:553px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZUS ERp-1R</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:308px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div style="left:7px; top:230px; width:870px; height:88px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:7px; top:35px; width:870px; height:148px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:10px; top:52px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">11.</div>
<div style="left:68px; top:45px; width:813px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Posiadam okresy ubezpieczenia/zamieszkania za granicą w następujących państwach członkowskich Unii Europejskiej / Europejskiego Obszaru Gospodarczego lub Szwajcarii:</div>
<div style="left:243px; top:59px; width:216px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div id="9088" style="left:34px; top:45px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:OkresyUbezpieczenZaGranica/wnio:Posiadam ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:68px; top:125px; width:813px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Nie posiadam okresów ubezpieczenia/zamieszkania za granicą w państwach członkowskich Unii Europejskiej / Europejskiego Obszaru Gospodarczego lub Szwajcarii:.</div>
<div id="9090" style="left:34px; top:125px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:OkresyUbezpieczenZaGranica/wnio:NiePosiadam ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:23px; top:161px; font-size:12px; font-style:italic; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">skutki niepodania informacji o okresach ubezpieczenia / zamieszkania za granicą wskazano w punkcie 6 Informacji.</div>
<div id="9089" style="left:67px; top:79px; width:807px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px; font-size:15.5px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:OkresyUbezpieczenZaGranica/wnio:Panstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:10px; top:203px; text-align:left; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">12. Przedkładam:</div>
<div id="9091" style="left:113px; top:194px; width:49px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:IloscZalaczonychDokumentow"/>
</div>
</div>
<div style="left:171px; top:203px; text-align:left; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">dokumentów.</div>
<div style="left:10px; top:241px; width:874px; font-weight:bold; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Dokumenty niezbędne do ustalenia prawa do renty oraz obliczenia jej wysokości (patrz Informacja), należy przedłożyć w organie rentowym w oryginale (można przedłożyć poświadczone za zgodność z oryginałem przez upoważnione podmioty kserokopie oryginalnych dokumentów). <br/>Jeżeli we wniosku nie zamieszczono danych lub nie dostarczono dokumentów, które są niezbędne do jego rozpatrzenia, organ rentowy wzywa zainteresowanego do uzupełnienia wniosku i wyznacza termin na uzupełnienie. Nieusunięcie braków w terminie wyznaczonym przez organ rentowy spowoduje wydanie decyzji o odmowie wszczęcia postępowania.</div>
<div style="left:7px; top:337px; width:870px; height:162px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:8px; top:7px; width:869px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań, oświadczam, że dane zawarte w części I i II wniosku oraz dane zawarte w oświadczeniu - część III wniosku, podałam(em) zgodnie z prawdą, co potwierdzam złożonym podpisem.</div>
</div>
<!-- n_MiejscowoscDataPodpis7 -->
<div style="left:7px; top:433px; width:870px; height:65px; position:absolute;">
<div style="left:174px; top:38px; width:92px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Miejscowość)</div>
<div id="10001" style="left:3px; top:6px; width:457px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div id="10002" style="left:469px; top:6px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:455px; top:38px; width:198px; text-align:center; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Data: dd / mm / rrrr)</div>
<div style="left:668px; top:23px; width:210px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:verdana; text-align:center; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">......................................</div>
<div style="left:678px; top:38px; width:190px; text-align:center; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Podpis osoby zainteresowanej lub pełnomocnika)</div>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:408px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:408px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 6/7</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div style="left:7px; top:550px; width:870px; height:665px; display:block; position:absolute;">
<font style="font-family:verdana; font-size: 10.0px;">
<xsl:copy-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Informacja1"/>
</font>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width:1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:553px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZUS ERp-1R</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:308px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:408px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:408px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 7/7</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div style="left:7px; top:35px; width:870px; height:1180px; display:block; position:absolute;">
<font style="font-family:verdana; font-size:10.0px;">
<xsl:copy-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Informacja2"/>
</font>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
</body>
</html>
</xsl:template>
<xsl:template name="linia">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,' ')">
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
<br/>
<xsl:call-template name="linia">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
<xsl:template name="spacja">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,' ')">
<xsl:call-template name="tabulacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:call-template name="tabulacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
<xsl:template name="tabulacja">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,'	')">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,'	')"/>
<xsl:call-template name="tabulacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,'	')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
<xsl:template name="formatowanie">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,' ')">
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
<br/>
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>