10441
| ID | 10441 |
|---|
| Data | 2021-02-22 |
|---|
| Symbol | 2021/02/22/10441 |
|---|
| Instytucja | STAROSTWO POWIATOWE W GIŻYCKU |
|---|
| Nazwa | Zgłoszenie roszczenia z odpowiedzialności cywilnej zarządcy drogi - szkoda osobowa / szkoda majątkowa |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2021/02/22/10441/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body>
<table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td align="right" style="font-size: 12px;">miejscowość: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></strong>, data: <strong><span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="0" style="width: 648px;"><tbody><tr><td> </td><td style="width: 300px; font-size: 16px;"><strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span></strong> <strong><br/>ul.</strong> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span></strong> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span><br/></strong><strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></strong> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></strong><br/></td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 16px;"><strong><span style="font-size: medium;"><strong>ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA Z ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ<br/> ZARZĄDCY DROGI<br/> Szkoda osobowa / szkoda majątkowa<br/></strong></span></strong>
<strong><span style="font-size: medium;"><strong><br/></strong></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>1. Poszkodowany:</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaFizyczna"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">imię: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></span></strong> nazwisko: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:AdresZamieszkania"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">adres</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">miejscowość: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">ulica: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></span></strong> numer budynku: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></span></strong> numer lokalu: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">kod pocztowy: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></span></strong> poczta: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Poczta"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaFizyczna"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">telefon: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span> </span></strong>e-mail: <span style="font-size: medium;"><strong style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Email"/></span></xsl:if></span></strong></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>2. Miejsce zdarzenia</strong> /miejscowość, nazwa ulicy, km drogi itp. / - dokładny opis miejsca pozwalający na jego jednoznaczną identyfikację:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejsceZdarzenia"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>3. Czas zdarzenia</strong> / data , godzina / <span style="font-size: medium;"><strong><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataZdarzenia"/></xsl:if> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CzasZdarzenia"/></span></xsl:if></span></strong></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>4. Okoliczności</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Okolicznosci"/></span></xsl:if></span></span></strong> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>5. Ewentualny SZKIC obrazujący przebieg zdarzenia <span style="text-decoration: underline;">(konieczny w razie powstania szkody na skutek nierówności na drodze, placu, parkingu lub na chodniku</span>)
</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>6. Warunki atmosferyczne</strong> / deszcz, śnieg, oblodzenie, bez opadów, noc, dzień/</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WarunkiAtmosferyczne"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>7. Czy wypadek zgłoszono Policji lub Straży Miejskiej bądź Pogotowiu Ratunkowemu? Czy służby te interweniowały na miejscu zdarzenia ?</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Zgloszenie"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>8</strong>. P<strong>rzyczyna zdarzenia</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzyczynaZdarzenia"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>9. Świadkowie zdarzenia</strong> /nazwiska, adresy zamieszkania, telefony, oświadczenia /</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SwiadkowieZdarzenia"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>11. Jaki majątek uległ uszkodzeniu?</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Majatek"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>12 . Jakie wystąpiły u poszkodowanego na skutek zgłaszanego wypadku obrażenia ciała lub rozstrój zdrowia:</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Obrazenia"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>13. Kiedy, gdzie i przez kogo (nazwa lub adres placówki medycznej / pogotowia</strong><br/><strong>ratunkowego albo nazwisko i adres lekarza) po zaistnieniu wypadku została udzielona pierwsza pomoc lekarska i na czym pierwsza pomoc polegała ? :</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PierwszaPomoc"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>14 Czy poszkodowany przebywał w szpitalu, klinice</strong> <strong>lub czy poszkodowany leczył się ambulatoryjnie na skutek zgłaszanego wypadku</strong>?</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Klinika"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>15. Zaświadczenia z przebiegu leczenia w załączeniu:</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Zaswiadczenia"/></span></xsl:if></span></span></strong> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>16. Wysokość roszczenia w złotych <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WysokoscRoszczenia"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>17. Forma wypłaty odszkodowania:</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; padding-left: 30px;"><strong>Posiadacz rachunku bankowego</strong> <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PosiadaczRachunku"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; padding-left: 30px;"><strong>Numer rachunku bankowego <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NumerRachunku"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>Oświadczam, że dane w punktach 1 – 17 oraz na szkicu są zgodne z prawdą i zostałam/zostałem poinformowana/poinformowany o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy. </strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> <table border="0"><tbody><tr><td align="center" style="font-size: 12px;"><strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejsceZgloszenia"/></span></xsl:if></span></span></strong></td><td align="center" style="font-size: 12px;"><strong><span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataZgloszenia"/></xsl:if></span></strong></td></tr><tr><td align="center" colspan="2" style="font-size: 12px;">miejsce i data zgłoszenia</td></tr></tbody></table></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="0"><tbody><tr><td style="width: 250px; font-size: 12px;">Załącznik</td><td style="width: 400px; font-size: 12px;">Opis załącznika</td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0"><tbody><tr><td style="width: 250px; font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></td><td style="width: 400px; font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><p> </p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> <xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Rodo"><xsl:if test="true()"><strong>Klauzula informacyjna:</strong><br/><br/><ol><li>Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Rodo1"/></span></xsl:if></span>.</li><li>Inspektorem ochrony danych osobowych u Administratora jest <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Rodo2"/></span></xsl:if></span>.</li><li>Administrator prowadzi operacje przetwarzania Pani/Pana danych osobowych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO w celu wypełnienia obowiązków prawnych ciążących na <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Rodo3"/></span></xsl:if></span> jakim jest m.in. administrowanie pasem drogowym dróg powiatowych zlokalizowanych na terenie <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Rodo4"/></span></xsl:if></span>.</li><li>Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane organom władzy publicznej oraz podmiotom wykonującym zadania publiczne lub działającym na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa.</li><li>Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celu, jakim jest wypełnienie obowiązków prawnych, a następnie, jeśli chodzi o materiały archiwalne, przez czas wynikający z przepisów ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.</li><li>Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Niepodanie danych osobowych będzie skutkowało pozostawieniem sprawy bez rozpoznania, o ile przepis szczególny nie stanowi inaczej.</li><li>W związku z przetwarzaniem danych osobowych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO przysługują Pani/Panu następujące uprawnienia:</li><li style="list-style: none"><ul><li>prawo dostępu do danych osobowych, w tym prawo do uzyskania kopii tych danych,</li><li>prawo do żądania sprostowania (poprawiania) danych osobowych - w przypadku, gdy dane są nieprawidłowe lub niekompletne, prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych,</li><li>prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych.</li></ul></li></ol></xsl:if></xsl:for-each></td></tr></tbody></table></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>