10303
| ID | 10303 |
|---|
| Data | 2021-01-15 |
|---|
| Symbol | 2021/01/15/10303 |
|---|
| Instytucja | Urząd Miejski w Oleśnie |
|---|
| Nazwa | Wniosek o zapewnienie tłumacza języka migowego |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2021/01/15/10303/" xmlns:wyr="http://crd.gov.pl/wzor/2008/05/09/1/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body><table border="0" style="width: 100%;"><tbody><tr><td style="width: 50%;"> </td><td align="right"><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">Olesno, dnia <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td><p><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID1"/></span></xsl:if></span></span></p><p><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">mię i nazwisko wnioskodawcy</span></p></td><td> </td></tr><tr><td><p><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID2"/></span></xsl:if></span></span></p><p><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">adres do korespondencji</span></p></td><td> </td></tr><tr><td> </td><td> </td></tr><tr><td> </td><td style="padding-left: 90px;"><strong><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: medium;">Burmistrz Olesna</span></strong><br/><strong><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: medium;">ul. J. Pieloka 21</span></strong><br/><strong><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: medium;">46-300 Olesno</span></strong></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 100%;"><tbody><tr><td><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> </span></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: medium;">Wniosek o zapewnienie tłumacza języka migowego</span></strong></p></td></tr><tr><td><p><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> Niniejszym zwracam się z wnioskiem o zapewnienie tłumacza języka migowego, zgodnie z art. 12 ust 1 i 2 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 roku o języku migowym i innych środkach komunikowania się (Dz. U. z 2017 r. poz. 1824).</span></p></td></tr><tr><td><p><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">Proponowany termin spotkania (nie wcześniej niż 3 dni robocze od dnia złożenia wniosku):<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID6"/></span></xsl:if></span></span></p></td></tr><tr><td><p><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">Metoda komunikacji</span></p><p><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID3) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>PJM (Polski język migowy – kontakt bezpośredni z udziałem tłumacza języka migowego) </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID3) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>SJM (System językowo-migowy – kontakt bezpośredni z udziałem tłumacza języka migowego) </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID3) = normalize-space(' 3 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>SKOGN (Sposób komunikowania się osób głuchoniewidomych – kontakt bezpośredni z udziałem tłumacza języka migowego) </span></label></span></xsl:if></span></span></p></td></tr><tr><td><p><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">Krótki opis sprawy/problemu/zgłoszenia:</span></p><p><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID4"/></span></xsl:if></span></span></p></td></tr><tr><td><p><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">– Dane kontaktowe umożliwiające potwierdzenie spotkania nr telefonu, adres e-mail:</span></p><p><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID5"/></span></xsl:if></span></span></p></td></tr><tr><td><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> </span></td></tr><tr><td><hr/><p align="center"><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"><strong>Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych</strong></span></p><p align="center"><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"><strong>w sprawach</strong> <strong>o zapewnienie tłumacza języka migowego</strong></span></p><p><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> </span></p><p><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">Zgodnie z art. 13 ust 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1 oraz Dz. Urz. UE L 127 z 23.05.2018, str. 2), zwanego dalej „rozporządzeniem 2016/679”, informujemy, że:</span></p><p><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> </span></p><ol><li><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Olesna z siedzibą w Urzędzie Miejskim w Oleśnie (46-300 Olesno) ul. Jana Pieloka 21, tel. 34 359 78 41-44.</span></li><li><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">Burmistrz Olesna wyznaczył Inspektora Ochrony Danych w Urzędzie Miejskim w Oleśnie, z którym można się skontaktować pod adresem: 46-300 Olesno ul. Jana Pieloka 21, e-mail: iod@olesno.pl.</span></li><li><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">Pani/Pana dane osobowe przetwarza się w związku z realizacją obowiązku prawnego ciążącego na administratorze oraz wykonywaniem przez administratora zadań realizowanych w interesie publicznym lub sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi w celu realizacji zadań urzędu miejskiego w Oleśnie w zakresie realizacji bezpłatnej usługi tłumacza PJM/SJM/SKOGN na rzecz osób niepełnosprawnych oraz wypełnienia obowiązku archiwizacyjnego.</span></li><li><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">Pani/Pana dane osobowe przetwarza się na podstawie: art. 6 ust. 1 lit. c, e rozporządzenia 2016/679, a także art. 10-13 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o języku migowym i innych środkach komunikowania się (Dz. U. z 2017 r. poz. 1824), ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. z 2020 r. poz. 164) i rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz. U. z 2011 r., Nr 14, poz. 67 z późn. zm.).</span></li><li><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane innym odbiorcom (podmiotom świadczącym usługi, które dla realizacji celów są niezbędne, w tym podmiotom świadczącym usługi informatyczne, wsparcia technicznego i organizacyjnego, organom kontroli publicznej) w celu wykonania umów lub wykonania ciążącego na administratorze obowiązku prawnego.</span></li><li><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.</span></li><li><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji wskazanych w pkt 3 celów przetwarzania, w tym przechowywane przez co najmniej 5 lat, zgodnie z klasyfikacją i kategorią archiwalną wynikającą z jednolitego rzeczowego wykazu akt organów gminy i związków międzygminnych oraz urzędów obsługujących te organy i związki.</span></li><li><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">Przysługuje Pani/Panu prawo do żądania od administratora dostępu do swoich danych osobowych (art. 15 rozporządzenia 2016/679), ich sprostowania (art. 16 rozporządzenia 2016/679), usunięcia (art. 17 rozporządzenia 2016/679) lub ograniczenia przetwarzania (art. 18 rozporządzenia 2016/679), prawo do przenoszenia danych (art. 20 rozporządzenia 2016/679), a także prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania (art. 21 rozporządzenia 2016/679). Realizacja przedmiotowych praw winna być zgodna z przepisami prawa, na podstawie których odbywa się przetwarzanie danych.</span></li><li><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">W przypadku, gdy przetwarzanie danych odbywa się na podstawie art. 6 ust 1 lit. A rozporządzenia 2016/679 przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie swoich danych osobowych w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.</span></li><li><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">W zakresie przetwarzania danych osobowych przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (00-193 Warszawa, ul. Stawki 2).</span></li><li><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym, obligatoryjnym na podstawie obowiązujących przepisów prawa, a konsekwencją niepodania danych będą braki formalne dokumentu, skutkujące brakiem możliwości realizacji usługi.</span></li><li><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.</span></li></ol></td></tr></tbody></table><p> </p></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>