103
| ID | 103 |
|---|
| Data | 2009-02-24 |
|---|
| Symbol | 2009/02/24/103 |
|---|
| Instytucja | Zakład Ubezpieczeń Społecznych |
|---|
| Nazwa | Wniosek ubezpieczonego o wydanie zaświadczenia o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego ZUS-EWZ |
|---|
| Czy Aktualny | 0 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2005/64/565 | Ustawa z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2005 r. Nr 64, poz. 565, z późn. zm.) |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" version="1.0" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2008/05/09/" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2008/05/09/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2008/05/09/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2008/05/09/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2008/05/09/" xmlns:a="http://crd.gov.pl/wzor/2009/02/24/103/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:xades="http://uri.etsi.org/01903/v1.3.2#">
<xsl:template match="/">
<html>
<head>
<title>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:DaneDokumentu/str:Naglowek/str:NazwaDokumentu"/>
</title>
<meta http-equiv=" pragma" content="no-cache"/>
</head>
<body leftmargin="0" topmargin="20" marginwidth="0" marginheight="0">
<table style="width: 390pt;" cellpadding="0" cellspacing="0" align="center" border="0">
<tr align="center" bgcolor="#f4f4f4">
<td class="formularz_etykieta" align="left" width="50%"> Miejscowość: <b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Miejscowosc"/>
</b>. </td>
<td align="right" width="50%"> Data: <b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:DataZlozenia"/>
</b>. </td>
</tr>
<tr>
<td border="0" colspan="2">
<table width="">
<tr>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<br/>
<table width="350" cellpadding="0" cellspacing="0" border="0">
<tr bgcolor="#AFAFAF" height="20" width="200" align="center">
<td colspan="2" class="formularz_etykieta">Dane ubezpieczonego:</td>
<td/>
</tr>
<tr>
<td>
<br/>
</td>
<td>
<br/>
</td>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td class="formularz_etykieta">PESEL:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:SchematExtensions/a:Nadawca/a:ID/a:PESEL"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="200" class="formularz_etykieta">NIP:</td>
<td width="150">
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:SchematExtensions/a:Nadawca/a:ID/a:NIP"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td class="formularz_etykieta">Dokument tożsamości:</td>
<td>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:DokumentTozsamosci='1'">
<b>Dowód osobisty</b>
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:DokumentTozsamosci='2'">
<b>Paszport</b>
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:DokumentTozsamosci='3'">
<b>Brak dokumentu</b>
</xsl:if>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="formularz_etykieta">Seria i numer dokumentu tożsamości:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:NumerDokumentu"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td class="formularz_etykieta">Nazwisko:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:Nazwisko"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="formularz_etykieta">Imię pierwsze:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:Imie"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<br/>
</td>
<td>
<br/>
</td>
</tr>
<tr bgcolor="#AFAFAF" height="20" width="150" align="center">
<td colspan="2">Adres zamieszkania osoby ubezpieczonej:</td>
<td/>
</tr>
<tr>
<td>
<br/>
</td>
<td>
<br/>
</td>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td class="formularz_etykieta">Kod pocztowy:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="formularz_etykieta">Gmina/Dzielnica:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Gmina"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td class="formularz_etykieta">Miejscowość:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="formularz_etykieta">Ulica:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Ulica"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td class="formularz_etykieta">Numer domu:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Budynek"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="formularz_etykieta">Numer lokalu:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Lokal"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td class="formularz_etykieta">Adres e-mail:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:SchematExtensions/a:Nadawca/a:Kontakt[@typ='email']/a:wartosc"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="formularz_etykieta">Numer tel. kontaktowego:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:SchematExtensions/a:Nadawca/a:Kontakt[@typ='telefon']/a:wartosc"/>
</b>
</td>
</tr>
</table>
</td>
<td width="160" valign="middle">
<table width="160" cellpadding="0" cellspacing="0" border="0">
<tr align="right"><td>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:NazwaInstytucji"/>
<br/><br/>
</td></tr>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/inst:NazwaInstytucji=''">
<tr align="right"><td>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Ulica"/>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Budynek"/>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Lokal!=''">
/<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Lokal"/>
</xsl:if><br/>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/><br/>
</td></tr>
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/inst:NazwaInstytucji != ''">
<tr align="right"><td><br/>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/inst:NazwaInstytucji"/>
<br/><br/>
</td></tr>
<tr align="right"><td>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/adr:Adres/adr:Ulica"/>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/adr:Adres/adr:Budynek"/>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/adr:Adres/adr:Lokal!=''">
/<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/adr:Adres/adr:Lokal"/>
</xsl:if><br/>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/adr:Adres/adr:KodPocztowy!='00-000'">
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</xsl:if>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</td></tr>
</xsl:if>
</table>
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
<tr align="center">
<td colspan="2">
<br/>
<br/>
<h3>Wniosek ubezpieczonego o wydanie zaświadczenia<br/>o zgłoszeniu do ubezpieczenia
zdrowotnego<br/>ZUS-EWZ</h3>
<br/>
<br/>
</td>
</tr>
<tr align="center" width="">
<td colspan="2"> Liczba płatników składek: <b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:LiczbaPlatnikow"/>
</b>
<br/><br/>
</td>
</tr>
<tr align="center">
<td colspan="2">
<table width="" align="center" border="0" bgcolor="#f4f4f4">
<tr>
<td>
<br/>
<xsl:for-each select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik">
<xsl:if test="not(a:DanePlatnika/a:Nazwa='')">
<table width="300" align="center" border="0">
<tr>
<td>
<br/>
</td>
</tr>
<tr align="center" bgcolor="#AFAFAF" height="20" width="">
<td colspan="2"> Dane płatnika (<xsl:value-of select="@numer"/>) </td>
</tr>
<tr>
<td>
<br/>
</td>
</tr>
<tr align="left" bgcolor="#f4f4f4">
<td width="150" class="formularz_etykieta">NIP:</td>
<td width="150">
<b>
<xsl:value-of select="a:DanePlatnika/a:Id[@typ='nip']"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr align="left">
<td width="150" class="formularz_etykieta">REGON:</td>
<td width="150">
<b>
<xsl:value-of select="a:DanePlatnika/a:Id[@typ='regon']"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr align="left" bgcolor="#f4f4f4">
<td class="formularz_etykieta">PESEL:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="a:DanePlatnika/a:Id[@typ='pesel']"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="formularz_etykieta">Dokument tożsamości:</td>
<td>
<xsl:if test="a:DanePlatnika/a:DokumentTozsamosci='1'">
<b>Dowód osobisty</b>
</xsl:if>
<xsl:if test="a:DanePlatnika/a:DokumentTozsamosci='2'">
<b>Paszport</b>
</xsl:if>
<xsl:if test="a:DanePlatnika/a:DokumentTozsamosci='3'">
<b>Brak dokumentu</b>
</xsl:if>
</td>
</tr>
<tr align="left" bgcolor="#f4f4f4">
<td>Seria i numer:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="a:DanePlatnika/a:NumerDokumentu"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr align="left">
<td>Nazwa skrócona lub Nazwisko i Imię:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="a:DanePlatnika/a:Nazwa"/>
</b>
</td>
</tr>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
<br/>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="formularz_etykieta"><br/> Proszę wydać zaświadczenie <xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Odbiorcy='1'"><b> tylko dla mnie</b>.</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Odbiorcy='2'"><b> tylko dla uprawnionych
członków rodziny</b>.</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Odbiorcy='3'"><b> dla mnie i dla
uprawnionych członków rodziny</b>.</xsl:if>
<br/><br/>
</td>
</tr>
<tr align="center">
<td>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Odbiorcy='1'"> Liczba członków:
<b>0</b></xsl:if>
<xsl:if test="not(//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Odbiorcy='1')"> Liczba członków: <b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:LiczbaCzlonkow"/>
</b>
</xsl:if>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="formularz_etykieta">
<xsl:if test="not(//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek1/a:Nazwisko1='')">
Dane członków rodziny:<br/>
<br/>
<table width="" align="center" border="0" bgcolor="#f4f4f4" cellpaddnig="0" cellspacing="0">
<tr bgcolor="#ACACAC">
<td width="145">Dane członka 1:</td>
<td width="150"/>
<td width="10" height="10"/>
<td width="145"/>
<td width="145"/>
</tr>
<tr>
<td width="145" class="formularz_etykieta">PESEL</td>
<td width="150">
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek1/a:Id[@typ='pesel']"/>
</b>
</td>
<td width="10" height="10"/>
<td width="145" class="formularz_etykieta">NIP</td>
<td width="150">
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek1/a:Id[@typ='nip']"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="145" class="formularz_etykieta">Dokument tożsamości</td>
<td width="150">
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek1/a:DokumentTozsamosci='1'">
<b>Dowód osobisty</b>
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek1/a:DokumentTozsamosci='2'">
<b>Paszport</b>
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek1/a:DokumentTozsamosci='3'">
<b>Brak dokumentu</b>
</xsl:if>
</td>
<td width="10" height="10"/>
<td width="145" class="formularz_etykieta">Seria i numer</td>
<td width="150">
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek1/a:NumerDokumentu"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="145" class="formularz_etykieta">Nazwisko</td>
<td width="150">
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek1/a:Nazwisko1"/>
</b>
</td>
<td width="10" height="10"/>
<td width="145" class="formularz_etykieta">Imię</td>
<td width="150">
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek1/a:Imie1"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="145" class="formularz_etykieta">Pokrewieństwo</td>
<td width="150">
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek1/a:Pokrewienstwo"/>
</b>
</td>
<td width="10" height="10"/>
<td width="145" class="formularz_etykieta">Data urodzenia</td>
<td width="150">
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek1/a:DataUrodzenia"/>
</b>
</td>
</tr>
</table>
</xsl:if>
<xsl:if test="not(//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek2/a:Nazwisko1='')">
<br/>
<table width="" align="center" border="0" bgcolor="#f4f4f4" cellpaddnig="0" cellspacing="0">
<tr bgcolor="#ACACAC">
<td width="145">Dane członka 2:</td>
<td width="150"/>
<td width="10" height="10"/>
<td width="145"/>
<td width="145"/>
</tr>
<tr>
<td width="145" class="formularz_etykieta">PESEL</td>
<td width="150">
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek2/a:Id[@typ='pesel']"/>
</b>
</td>
<td width="10" height="10"/>
<td width="145" class="formularz_etykieta">NIP</td>
<td width="150">
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek2/a:Id[@typ='nip']"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="145" class="formularz_etykieta">Dokument tożsamości</td>
<td width="150">
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek2/a:DokumentTozsamosci='1'">
<b>Dowód osobisty</b>
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek2/a:DokumentTozsamosci='2'">
<b>Paszport</b>
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek2/a:DokumentTozsamosci='3'">
<b>Brak dokumentu</b>
</xsl:if>
</td>
<td width="10" height="10"/>
<td width="145" class="formularz_etykieta">Seria i numer</td>
<td width="150">
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek2/a:NumerDokumentu"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="145" class="formularz_etykieta">Nazwisko</td>
<td width="150">
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek2/a:Nazwisko1"/>
</b>
</td>
<td width="10" height="10"/>
<td width="145" class="formularz_etykieta">Imię</td>
<td width="150">
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek2/a:Imie1"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="145" class="formularz_etykieta">Pokrewieństwo</td>
<td width="150">
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek2/a:Pokrewienstwo"/>
</b>
</td>
<td width="10" height="10"/>
<td width="145" class="formularz_etykieta">Data urodzenia</td>
<td width="150">
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek2/a:DataUrodzenia"/>
</b>
</td>
</tr>
</table>
</xsl:if>
<xsl:if test="not(//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek3/a:Nazwisko1='')">
<br/>
<table width="" align="center" border="0" bgcolor="#f4f4f4" cellpaddnig="0" cellspacing="0">
<tr bgcolor="#ACACAC">
<td width="145">Dane członka 3:</td>
<td width="150"/>
<td width="10" height="10"/>
<td width="145"/>
<td width="145"/>
</tr>
<tr>
<td width="145" class="formularz_etykieta">PESEL</td>
<td width="150">
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek3/a:Id[@typ='pesel']"/>
</b>
</td>
<td width="10" height="10"/>
<td width="145" class="formularz_etykieta">NIP</td>
<td width="150">
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek3/a:Id[@typ='nip']"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="145" class="formularz_etykieta">Dokument tożsamości</td>
<td width="150">
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek3/a:DokumentTozsamosci='1'">
<b>Dowód osobisty</b>
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek3/a:DokumentTozsamosci='2'">
<b>Paszport</b>
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek3/a:DokumentTozsamosci='3'">
<b>Brak dokumentu</b>
</xsl:if>
</td>
<td width="10" height="10"/>
<td width="145" class="formularz_etykieta">Seria i numer</td>
<td width="150">
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek3/a:NumerDokumentu"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="145" class="formularz_etykieta">Nazwisko</td>
<td width="150">
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek3/a:Nazwisko1"/>
</b>
</td>
<td width="10" height="10"/>
<td width="145" class="formularz_etykieta">Imię</td>
<td width="150">
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek3/a:Imie1"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="145" class="formularz_etykieta">Pokrewieństwo</td>
<td width="150">
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek3/a:Pokrewienstwo"/>
</b>
</td>
<td width="10" height="10"/>
<td width="145" class="formularz_etykieta">Data urodzenia</td>
<td width="150">
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek3/a:DataUrodzenia"/>
</b>
</td>
</tr>
</table>
</xsl:if>
<xsl:if test="not(//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek4/a:Nazwisko1='')">
<br/>
<table width="" align="center" border="0" bgcolor="#f4f4f4" cellpaddnig="0" cellspacing="0">
<tr bgcolor="#ACACAC">
<td width="145">Dane członka 4:</td>
<td width="150"/>
<td width="10" height="10"/>
<td width="145"/>
<td width="145"/>
</tr>
<tr>
<td width="145" class="formularz_etykieta">PESEL</td>
<td width="150">
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek4/a:Id[@typ='pesel']"/>
</b>
</td>
<td width="10" height="10"/>
<td width="145" class="formularz_etykieta">NIP</td>
<td width="150">
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek4/a:Id[@typ='nip']"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="145" class="formularz_etykieta">Dokument tożsamości</td>
<td width="150">
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek4/a:DokumentTozsamosci='1'">
<b>Dowód osobisty</b>
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek4/a:DokumentTozsamosci='2'">
<b>Paszport</b>
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek4/a:DokumentTozsamosci='3'">
<b>Brak dokumentu</b>
</xsl:if>
</td>
<td width="10" height="10"/>
<td width="145" class="formularz_etykieta">Seria i numer</td>
<td width="150">
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek4/a:NumerDokumentu"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="145" class="formularz_etykieta">Nazwisko</td>
<td width="150">
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek4/a:Nazwisko1"/>
</b>
</td>
<td width="10" height="10"/>
<td width="145" class="formularz_etykieta">Imię</td>
<td width="150">
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek4/a:Imie1"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="145" class="formularz_etykieta">Pokrewieństwo</td>
<td width="150">
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek4/a:Pokrewienstwo"/>
</b>
</td>
<td width="10" height="10"/>
<td width="145" class="formularz_etykieta">Data urodzenia</td>
<td width="150">
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek4/a:DataUrodzenia"/>
</b>
</td>
</tr>
</table>
</xsl:if>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="formularz_etykieta"><br/> Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia o
zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, za okresy:<br/>
<xsl:if test="not(//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Okresy/a:OkresOd1='')"> od <b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Okresy/a:OkresOd1"/>
</b> r. do <b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Okresy/a:OkresDo1"/>
</b> r.<br/></xsl:if>
<xsl:if test="not(//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Okresy/a:OkresOd2='')"> od <b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Okresy/a:OkresOd2"/>
</b> r. do <b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Okresy/a:OkresDo2"/>
</b> r.<br/></xsl:if>
<xsl:if test="not(//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Okresy/a:OkresOd3='')"> od <b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Okresy/a:OkresOd3"/>
</b> r. do <b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Okresy/a:OkresDo3"/>
</b> r.<br/></xsl:if>
<br/> Zaświadczenie jest mi niezbędne w celu: <b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Cel"/>
</b><br/>
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<table>
<tr>
<td>
<br/>Wydane zaświadczenie <xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:OdbiorZaswiadczenia='0'">odbiorę osobiście. <xsl:if test="not(//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Adres/a:Telefon='')"> Proszę o telefoniczną
informację o terminie odbioru zaświadczenia pod numer: <b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Adres/a:Telefon"/>
</b>.</xsl:if>
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:OdbiorZaswiadczenia='2'">proszę wysłać
pocztą na inny adres:<br/><br/>
<table width="300" cellpadding="0" cellspacing="0" border="0">
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td width="150" class="formularz_etykieta">Kod pocztowy:</td>
<td width="150">
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Adres/a:Kod"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="formularz_etykieta">Gmina/Dzielnica:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Adres/a:Gmina"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td class="formularz_etykieta">Miejscowość:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Adres/a:Miejscowosc"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="formularz_etykieta">Ulica:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/Adres/Ulica"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td class="formularz_etykieta">Numer domu:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Adres/a:Budynek"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="formularz_etykieta">Numer lokalu:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Adres/a:Lokal"/>
</b>
</td>
</tr>
</table>
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:OdbiorZaswiadczenia='3'">proszę przesłać w
formie elektronicznej<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Adres/a:Telefon"/>
</b>. </xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:OdbiorZaswiadczenia='1'"> proszę wysłać
pocztą na adres zamieszkania. </xsl:if>
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
</table>
<br/>
<xsl:if test="//ds:Signature/ds:Object/xades:QualifyingProperties/xades:SignedProperties/xades:SignedSignatureProperties/xades:SigningTime != ''">
<table align="center" style="width: 390pt;" cellpadding="0" cellspacing="0" border="0">
<tr bgcolor="#AFAFAF">
<td colspan="2"> Informacje o certyfikacie</td>
</tr>
<tr style="text-align: left;">
<td width="150">Data wystawienia podpisu:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="substring(//ds:Signature/ds:Object/xades:QualifyingProperties/xades:SignedProperties/xades:SignedSignatureProperties/xades:SigningTime,9,2)"/>-<xsl:value-of select="substring(//ds:Signature/ds:Object/xades:QualifyingProperties/xades:SignedProperties/xades:SignedSignatureProperties/xades:SigningTime,6,2)"/>-<xsl:value-of select="substring(//ds:Signature/ds:Object/xades:QualifyingProperties/xades:SignedProperties/xades:SignedSignatureProperties/xades:SigningTime,1,4)"/> <xsl:value-of select="substring(//ds:Signature/ds:Object/xades:QualifyingProperties/xades:SignedProperties/xades:SignedSignatureProperties/xades:SigningTime,12,2)"/>:<xsl:value-of select="substring(//ds:Signature/ds:Object/xades:QualifyingProperties/xades:SignedProperties/xades:SignedSignatureProperties/xades:SigningTime,15,2)"/>:<xsl:value-of select="substring(//ds:Signature/ds:Object/xades:QualifyingProperties/xades:SignedProperties/xades:SignedSignatureProperties/xades:SigningTime,18,2)"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr style="height: 30pt; text-align: left;" bgcolor="#f4f4f4">
<td>Dane wystawcy:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//ds:Signature/ds:Object/xades:QualifyingProperties/xades:SignedProperties/xades:SignedSignatureProperties/xades:SigningCertificate/xades:Cert/xades:IssuerSerial/ds:X509IssuerName"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr style="text-align: left;">
<td>Numer seryjny certyfikatu:</td>
<td>
<b>
<xsl:call-template name="toHex">
<xsl:with-param name="decimalNumber" select="//ds:Signature/ds:Object/xades:QualifyingProperties/xades:SignedProperties/xades:SignedSignatureProperties/xades:SigningCertificate/xades:Cert/xades:IssuerSerial/ds:X509SerialNumber"/>
</xsl:call-template>
</b>
</td>
</tr>
</table>
</xsl:if>
<xsl:if test="//ds:Signature/ds:Object/xades:QualifyingProperties/xades:SignedProperties/xades:SignedSignatureProperties/xades:SigningTime = ''"> Dokument nie jest podpisany </xsl:if>
</body>
</html>
</xsl:template>
<xsl:template name="break">
<xsl:param name="text" select="."/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($text, ' ')">
<xsl:value-of select="substring-before($text, ' ')"/>
<br/>
<xsl:call-template name="break">
<xsl:with-param name="text" select="substring-after($text,' ')"/>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$text"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
<xsl:variable name="hexDigits" select="'0123456789ABCDEF'"/>
<xsl:template name="toHex">
<xsl:param name="decimalNumber"/>
<xsl:if test="$decimalNumber >= 16">
<xsl:call-template name="toHex">
<xsl:with-param name="decimalNumber" select="floor($decimalNumber div 16)"/>
</xsl:call-template>
</xsl:if>
<xsl:value-of select="substring($hexDigits, ($decimalNumber mod 16) + 1, 1)"/>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>