10043
| ID | 10043 |
|---|
| Data | 2020-10-22 |
|---|
| Symbol | 2020/10/22/10043 |
|---|
| Instytucja | Urząd Miasta i Gminy Piaseczno |
|---|
| Nazwa | Wniosek o wydanie Piaseczyńskiej Karty Mieszkańca |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2020/10/22/10043/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body>
<table border="1" frame="void" rules="all" style="width: 650px; border-color: #e6e6fa; border-width: 1px; border-style: solid;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #e6e6fa; background-color: #e6e6fa; border-style: solid; border-width: 1px;"> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 14px; border-color: #e6e6fa; background-color: #e6e6fa; border-style: solid; border-width: 1px;"><strong>WNIOSEK O WYDANIE PIASECZYŃSKIEJ KARTY MIESZKAŃCA</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #e6e6fa; background-color: #e6e6fa; border-style: solid; border-width: 1px;"> </td></tr></tbody></table><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr><td align="center" colspan="4" style="font-size: 14px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc; height: 20px;"><strong>CZĘŚĆ I - DANE WNIOSKODAWCY</strong></td></tr><tr><td colspan="4" style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc; height: 20px;"><strong> Dane identyfikacyjne </strong></td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaFizyczna"><xsl:if test="true()"><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr style="height: 20px;"><td style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc; width: 100px;"><strong> </strong>NAZWISKO</td><td colspan="3" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr style="height: 20px;"><td style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc;"> IMIĘ PIERWSZE</td><td colspan="3" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr style="height: 20px;"><td style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc;"> IMIĘ DRUGIE</td><td colspan="3" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:ImieDrugie"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr style="height: 20px;"><td style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc;"> NUMER PESEL</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 205px;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:PESEL"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 120px; background-color: #dcdcdc;"><p><strong> </strong>DATA URODZENIA</p></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"> <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:DataUrodzenia"/></xsl:if></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejsceZamieszkania"><xsl:if test="true()"><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr style="height: 20px;"><td colspan="6" style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc;"><strong> Miejsce zamieszkania</strong></td></tr><tr style="height: 20px;"><td style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 100px; background-color: #dcdcdc;"> ULICA</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 50px; background-color: #dcdcdc;"><strong> </strong>Nr domu</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 75px;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 50px; background-color: #dcdcdc;"> Nr lokalu</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 75px;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr style="height: 20px;"><td style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 100px; background-color: #dcdcdc;"> MIEJSCOWOŚĆ</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 190px;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 50px; background-color: #dcdcdc;"> Kod pocztowy</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 80px;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 40px; background-color: #dcdcdc;"> <strong>Poczta</strong></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Poczta"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><p> </p><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:AdresDoKorespondencji"><xsl:if test="true()"><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr style="height: 20px;"><td colspan="6" style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc;"><strong>ADRES DO KORESPONDENCJI</strong> (Wypełnić wyłącznie w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż miejsce zamieszkania.)</td></tr><tr style="height: 20px;"><td style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc; width: 100px;"><strong> </strong>ULICA</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 50px; background-color: #dcdcdc;"> Nr domu</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 75px;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 50px; background-color: #dcdcdc;"> Nr lokalu</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 75px;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr style="height: 20px;"><td style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 100px; background-color: #dcdcdc;"><strong> </strong>MIEJSCOWOŚĆ</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 190px;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 50px; background-color: #dcdcdc;"> Kod pocztowy</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 80px;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 40px; background-color: #dcdcdc;"> Poczta</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Poczta"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><p> </p><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Kontakt"><xsl:if test="true()"><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr style="height: 20px;"><td colspan="4" style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc;"><strong>DANE KONTAKTOWE</strong></td></tr><tr style="height: 20px;"><td style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 100px; background-color: #dcdcdc;"> Numer telefonu</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 170px;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc; width: 100px;"> Adres e-mail:</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Email"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><p> </p><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CzescII"><xsl:if test="true()"><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr><td align="center" style="font-size: 14px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc;"><strong>CZĘŚĆ II - WNOSZĘ O WYDANIE KARTY:</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:DlaWnioskodawcy)),' '), ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>- DLA WNIOSKODAWCY </span></label></span></xsl:if></span><br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Czlonkowie)),' '), ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>- DLA CZŁONKÓW RODZINY WYMIENIONYCH W CZĘŚCI IV </span></label></span></xsl:if></span><br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:DuzaRodzina)),' '), ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>- PIASECZYŃSKIEJ KARTY DUŻEJ RODZINY </span></label></span></xsl:if></span><br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:DuplikatKM)),' '), ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>- DUPLIKATU KARTY MIESZKAŃCA </span></label></span></xsl:if></span><br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:DuplikatKDR)),' '), ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>- DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY </span></label></span></xsl:if></span><br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:PrzedluzenieKM)),' '), ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>- PRZEDŁUŻENIE TERMINU WAŻNOŚCI KARTY MIESZKAŃCA </span></label></span></xsl:if></span><br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:PrzedluzenieKDR)),' '), ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>- PRZEDŁUŻENIE TERMINU WAŻNOŚCI KARTY DUŻEJ RODZINY </span></label></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><p> </p><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CzescIII"><xsl:if test="true()"><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr><td align="center" style="font-size: 14px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #e6e6fa;"><strong>CZĘŚĆ III - OŚWIADCZENIA</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><p><strong>Ja niżej podpisana/y świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że:</strong><br/><br/></p><ol><li style="text-align: justify;">Dane zawarte we wniosku oraz złożone oświadczenia są zgodne z prawdą, dane podaję dobrowolnie i jestem świadoma/-y, że bez ich podania nie jest możliwe skorzystanie z Programu „Piaseczyńska Karta Mieszkańca”.</li><li style="text-align: justify;">Zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku.</li><li style="text-align: justify;">Zapoznałam/łem się z Regulaminem Programu Piaseczyńska Karta Mieszkańca oraz Piaseczyńska Karta Dużej Rodziny.</li><li style="text-align: justify;">Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku o wydanie karty w ramach Programu „Piaseczyńska Karta Mieszkańca” wprowadzonego Uchwałą Nr 1241/XL/2017 Rady Miejskiej w Piasecznie z dnia 22 listopada 2017 roku oraz „Piaseczyńska Karta Dużej Rodziny” wprowadzonego Uchwałą Nr 1450/XLVIII/2018 Rady Miejskiej w Piasecznie z dnia 13 czerwca 2018 roku – zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych (Dz.Urz.UE.L Nr 119, str. 1) oraz zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1781) przez Urząd Miasta i Gminy Piaseczno z siedzibą w Piasecznie, ul. Kościuszki 5, 05-500 Piaseczno oraz inne podmioty uprawnione do realizacji zadania. Oświadczam, że poinformowano mnie o tym, że podanie moich danych jest dobrowolne oraz o przysługującym mi prawie do kontroli treści danych, ich poprawiania, a także o prawie sprzeciwu wobec przekazywania moich danych osobowych innym podmiotom.</li></ol><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"><strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:Zameldowanie) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>- Jestem zameldowana/-y na terenie Gminy Piaseczno i rozliczam: </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:Zameldowanie) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>- Nie jestem zameldowana/-y na terenie Gminy Piaseczno, ale zamieszkuję na jej terenie, i rozliczam: </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:Zameldowanie) = normalize-space(' 3 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>- Dotyczy osób powyżej 18 roku życia, będących uczniami lub studentami, nie osiągającymi dochodu </span></label></span></xsl:if></span></strong></td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:JestemZameldowany"><xsl:if test="../wnio:Zameldowanie=1"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 50px;"> </td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:Podatek) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>- podatek dochodowy od osób fizycznych w Urzędzie Skarbowym w Piasecznie </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:Podatek) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>- podatek rolny z tytułu prowadzenia gospodarstwa rolnego w Gminie Piaseczno </span></label></span></xsl:if></span><br/>Do wniosku załączam:<br/><ul><li>zdjęcie dla każdej osoby wymienionej we wniosku dla której ma być wyrobiona karta<br/>
<br/><xsl:for-each select="wnio:TakDuzaRodzina"><xsl:if test="../../../wnio:CzescII/wnio:DuzaRodzina="1" or ../../../wnio:CzescII/wnio:DuplikatKDR="1""><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Wybor)),' '), ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>w przypadku rodzica – oświadczenie, że rodzic nie jest pozbawiony władzy rodzicielskiej ani ograniczony we władzy rodzicielskiej przez umieszczenie dziecka w pieczy zastępczej w stosunku do co najmniej trojga dzieci; </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Wybor)),' '), ' 2 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>w przypadku dzieci w wieku powyżej 18 roku życia, które uczą się w szkole lub w szkole wyższej – oświadczenie o planowanym terminie ukończenia nauki w danej placówce; </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Wybor)),' '), ' 3 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>w przypadku dzieci umieszczonych w rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka – oryginał lub odpis postanowienia o umieszczeniu w rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka; </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Wybor)),' '), ' 4 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>w przypadku osób przebywających w dotychczasowej rodzinie zastępczej albo w rodzinnym domu dziecka, o którym mowa w art. 37 ust. 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej – oświadczenie o pozostawaniu w dotychczasowej rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka. </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Wybor)),' '), ' 5 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>- legitymację szkolną lub studencką (osoby uczącej się lub studiującej - do ukończenia 26 roku życia) </span></label></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:PrzedluzenieKDR"><xsl:if test="../../../wnio:CzescII/wnio:PrzedluzenieKDR="1" "> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Wybor)),' '), ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>w przypadku rodzica – oświadczenie, że rodzic nie jest pozbawiony władzy rodzicielskiej ani ograniczony we władzy rodzicielskiej przez umieszczenie dziecka w pieczy zastępczej w stosunku do co najmniej trojga dzieci; </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Wybor)),' '), ' 2 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>w przypadku dzieci w wieku powyżej 18 roku życia, które uczą się w szkole lub w szkole wyższej – kserokopię obydwu stron ważnej legitymacji szkolnej </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Wybor)),' '), ' 3 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>w przypadku osób przebywających w dotychczasowej rodzinie zastępczej albo w rodzinnym domu dziecka, o którym mowa w art. 37 ust. 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej – oświadczenie o pozostawaniu w dotychczasowej rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka. </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Wybor)),' '), ' 4 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>- legitymację szkolną lub studencką (osoby uczącej się lub studiującej - do ukończenia 26 roku życia) </span></label></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each></li></ul><xsl:for-each select="wnio:PotwierdzenieWplaty"><xsl:if test="../../../wnio:CzescII/wnio:DuplikatKM="1" or ../../../wnio:CzescII/wnio:DuplikatKDR="1" "><ul><li>Potwierdzenie dokonania wpłaty za wydanie duplikatu karty <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Tekst"/></span></xsl:if></span></li></ul></xsl:if></xsl:for-each></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:NieJestemZameldowany"><xsl:if test="../wnio:Zameldowanie=2"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 50px;"> </td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:Podatek) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>- podatek dochodowy od osób fizycznych w Urzędzie Skarbowym w Piasecznie i deklaruję w swoim zeznaniu podatkowym, że miejscem mojego zamieszkania jest Gmina Piaseczno </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:Podatek) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>- podatek rolny z tytułu prowadzenia gospodarstwa rolnego w Gminie Piaseczno </span></label></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:PrzedkladamPIT"><xsl:if test="../wnio:Zameldowanie=2"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 50px;"> </td><td style="font-size: 12px; width: 50px;"> </td><td style="font-size: 12px;"><p><span style="text-decoration: underline;">w związku z czym załączam do wglądu:</span><br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:Przedkladam) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>- oryginał lub kserokopię pierwszej strony zeznania PIT za rok poprzedni z prezentatą Urzędu Skarbowego w Piasecznie </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:Przedkladam) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>- pierwszą stronę PIT wydrukowaną oraz wydrukowane UPO (Urzędowe Poświadczenie Odbioru) - PIT wraz z wygenerowanym numerem dokumentu zgodnym z identyfikatorem dokumentu UPO. W przypadku braku numeru niezbędne jest okazanie zaświadczenia z Urzędu Skarbowego lub okazanie pierwszej strony PIT poświadczonej przez Urząd Skarbowy w Piasecznie, lub formularz aktualizacyjny ZAP-3 </span></label></span></xsl:if></span><br/>Ponadto do wniosku załączam:</p><ul><li>zdjęcie dla każdej osoby wymienionej we wniosku dla której ma być wyrobiona karta<br/>
<br/><xsl:for-each select="wnio:TakDuzaRodzina"><xsl:if test="../../../wnio:CzescII/wnio:DuzaRodzina="1" or ../../../wnio:CzescII/wnio:DuplikatKDR="1""> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Wybor)),' '), ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>w przypadku rodzica – oświadczenie, że rodzic nie jest pozbawiony władzy rodzicielskiej ani ograniczony we władzy rodzicielskiej przez umieszczenie dziecka w pieczy zastępczej w stosunku do co najmniej trojga dzieci; </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Wybor)),' '), ' 2 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>w przypadku dzieci w wieku powyżej 18 roku życia, które uczą się w szkole lub w szkole wyższej – oświadczenie o planowanym terminie ukończenia nauki w danej placówce; </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Wybor)),' '), ' 3 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>w przypadku dzieci umieszczonych w rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka – oryginał lub odpis postanowienia o umieszczeniu w rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka; </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Wybor)),' '), ' 4 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>w przypadku osób przebywających w dotychczasowej rodzinie zastępczej albo w rodzinnym domu dziecka, o którym mowa w art. 37 ust. 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej – oświadczenie o pozostawaniu w dotychczasowej rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka. </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Wybor)),' '), ' 5 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>- legitymację szkolną lub studencką (osoby uczącej się lub studiującej - do ukończenia 26 roku życia) </span></label></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:PrzedluzenieKDR"><xsl:if test="../../../wnio:CzescII/wnio:PrzedluzenieKDR="1""> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Wybor)),' '), ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>w przypadku rodzica – oświadczenie, że rodzic nie jest pozbawiony władzy rodzicielskiej ani ograniczony we władzy rodzicielskiej przez umieszczenie dziecka w pieczy zastępczej w stosunku do co najmniej trojga dzieci; </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Wybor)),' '), ' 2 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>w przypadku dzieci w wieku powyżej 18 roku życia, które uczą się w szkole lub w szkole wyższej – kserokopię obydwu stron ważnej legitymacji szkolnej </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Wybor)),' '), ' 3 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>w przypadku osób przebywających w dotychczasowej rodzinie zastępczej albo w rodzinnym domu dziecka, o którym mowa w art. 37 ust. 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej – oświadczenie o pozostawaniu w dotychczasowej rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka. </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Wybor)),' '), ' 4 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>- legitymację szkolną lub studencką (osoby uczącej się lub studiującej - do ukończenia 26 roku życia) </span></label></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each></li></ul><xsl:for-each select="wnio:PotwierdzenieWplaty"><xsl:if test="../../../wnio:CzescII/wnio:DuplikatKM="1" or ../../../wnio:CzescII/wnio:DuplikatKDR="1" "><ul><li>Potwierdzenie dokonania wpłaty za wydanie duplikatu karty <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Tekst"/></span></xsl:if></span></li></ul></xsl:if></xsl:for-each></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><p>Data <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:Data"/></xsl:if> </p></td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:OsobyOd18Do26"><xsl:if test="../wnio:Zameldowanie=3"><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"><p style="text-align: center;"><strong>Dotyczy osób powyżej 18 roku życia, będących uczniami lub studentami, nieosiągającymi dochodu</strong></p><p><strong>Ja niżej podpisana/y świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że:</strong></p><ol><li style="text-align: justify;">Dane zawarte we wniosku oraz złożone oświadczenia są zgodne z prawdą, dane podaję dobrowolnie i jestem świadoma/-y, że bez ich podania nie jest możliwe skorzystanie z Programu „Piaseczyńska Karta Mieszkańca”.</li><li style="text-align: justify;">Zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku.</li><li style="text-align: justify;">Zapoznałam/łem się z Regulaminem Programu Piaseczyńska Karta Mieszkańca oraz Piaseczyńska Karta Dużej Rodziny.</li><li style="text-align: justify;">Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku o wydanie karty w ramach Programu „Piaseczyńska Karta Mieszkańca” wprowadzonego Uchwałą Nr 1241/XL/2017 Rady Miejskiej w Piasecznie z dnia 22 listopada 2017 roku oraz „Piaseczyńska Karta Dużej Rodziny” wprowadzonego Uchwałą Nr 1450/XLVIII/2018 Rady Miejskiej w Piasecznie z dnia 13 czerwca 2018 roku – zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych (Dz.Urz.UE.L Nr 119, str. 1) oraz zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1781) przez Urząd Miasta i Gminy Piaseczno z siedzibą w Piasecznie, ul. Kościuszki 5, 05-500 Piaseczno oraz inne podmioty uprawnione do realizacji zadania. Oświadczam, że poinformowano mnie o tym, że podanie moich danych jest dobrowolne oraz o przysługującym mi prawie do kontroli treści danych, ich poprawiania, a także o prawie sprzeciwu wobec przekazywania moich danych osobowych innym podmiotom.</li></ol><p><strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:Zameldowanie) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>- Jestem zameldowana/-y na terenie Gminy Piaseczno i mój rodzic rozlicza / moi rodzice rozliczają: </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:Zameldowanie) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>- Nie jestem zameldowana/-y na terenie Gminy Piaseczno i mój rodzic rozlicza / moi rodzice rozliczają: </span></label></span></xsl:if></span></strong></p><xsl:for-each select="wnio:JestemZameldowany"><xsl:if test="../wnio:Zameldowanie=1"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 50px;"> </td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:Podatek) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>- podatek dochodowy od osób fizycznych w Urzędzie Skarbowym w Piasecznie </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:Podatek) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>- podatek rolny z tytułu prowadzenia gospodarstwa rolnego w Gminie Piaseczno </span></label></span></xsl:if></span><span style="text-decoration: underline;"><br/>w związku z czym załączam do wglądu:<br/> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Legitymacja)),' '), ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>- legitymację szkolną lub studencką (osoby uczącej się lub studiującej - do ukończenia 26 roku życia) </span></label></span></xsl:if></span></span><br/><br/></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:NieJestemZameldowany"><xsl:if test="../wnio:Zameldowanie=2"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 50px;"> </td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:Podatek) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>- podatek dochodowy od osób fizycznych w Urzędzie Skarbowym w Piasecznie i deklaruje/ą w swoim zeznaniu podatkowym, że miejscem jego/ich zamieszkania jest Gmina Piaseczno </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:Podatek) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>- podatek rolny z tytułu prowadzenia gospodarstwa rolnego w Gminie Piaseczno </span></label></span></xsl:if></span><span style="text-decoration: underline;"><br/>w związku z czym załączam do wglądu:</span><br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:Przedkladam) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>- oryginał lub kserokopię pierwszej strony zeznania PIT za rok poprzedni z prezentatą Urzędu Skarbowego w Piasecznie </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:Przedkladam) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>- pierwszą stronę PIT wydrukowaną oraz wydrukowane UPO (Urzędowe Poświadczenie Odbioru) - PIT wraz z wygenerowanym numerem dokumentu zgodnym z identyfikatorem dokumentu UPO. W przypadku braku numeru niezbędne jest okazanie zaświadczenia z Urzędu Skarbowego lub okazanie pierwszej strony PIT poświadczonej przez Urząd Skarbowy w Piasecznie, lub formularz aktualizacyjny ZAP-3 </span></label></span></xsl:if></span><br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Legitymacja)),' '), ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>- legitymację szkolną lub studencką (osoby uczącej się lub studiującej - do ukończenia 26 roku życia) </span></label></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><p>Data: <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:Data"/></xsl:if></p></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></xsl:if></xsl:for-each><p> </p><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CzescIV"><xsl:if test="true()"><table border="1" frame="void" rules="all" style="width: 650px; border-color: #000000; border-width: 1px; border-style: solid;"><tbody><tr style="height: 20px;"><td align="center" style="font-size: 14px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc;"><strong>CZĘŚĆ IV – DANE O CZŁONKACH RODZINY:</strong></td></tr>
</tbody></table><p> </p><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr style="height: 20px;"><td colspan="5" style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc;"> <strong>DANE CZŁONKÓW RODZINY</strong></td></tr><tr style="height: 20px;"><td style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 40px;"> Lp.</td><td style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 200px;"> Imię i nazwisko członka rodziny</td><td style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 110px;"> Nr pesel</td><td style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 120px;"> Data urodzenia</td><td style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc;"> Stopień pokrewieństwa</td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:OsobaWnioskodawca"><xsl:if test="../../wnio:CzescII/wnio:DlaWnioskodawcy="1""><table border="1" frame="void" rules="all" style="width: 650px; border-color: #000000; border-width: 1px; border-style: solid;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 40px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lp"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 200px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 110px;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:PESEL"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 120px;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DataUrodzenia"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Pokrewieństwo"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><br/><xsl:for-each select="wnio:Rekord"><xsl:if test="true()"><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 40px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lp"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 200px;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:ImięINazwisko"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 110px;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:PESEL"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 120px;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DataUrodzenia"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Pokrewienstwo"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Pelnomocnictwo)),' '), ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>- do wniosku załączam pełnomocnictwo/upoważnienie żony/męża, w imieniu którego wnioskuję o wydanie karty. </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><p>Załączniki</p><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">Plik</td><td style="font-size: 12px;">Opis załącznika</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Data: <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if></td></tr></tbody></table></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>